industrialisering og sundhed

industrialisering og sundhed

abstrakt

gennem historie og forhistorie handel og økonomisk vækst har altid medført alvorlige befolkningens sundhedsmæssige udfordringer. Efterkrigstidens ortodoksi af demografisk og epidemiologisk overgangsteori og den amerikanske konsensus har hver især tilskyndet til den opfattelse, at industrialisering nødvendigvis ændrer alt dette, og at moderne former for hurtig økonomisk vækst pålideligt vil levere forbedret befolkningssundhed. En mere omhyggelig gennemgang af det historiske demografiske og antropometriske bevis viser, at dette er empirisk falsk, og en fejlagtig forenkling. Alle dokumenterede udviklede nationer udholdt de ‘fire Ds’ af forstyrrelser, afsavn, sygdom og død under deres historiske industrialiseringer. Den veldokumenterede Britiske historiske sag gennemgås detaljeret for at undersøge de vigtigste involverede faktorer. Dette viser, at politiske og ideologiske splittelser og konflikter—og deres efterfølgende løsning til fordel for arbejderklassens flertals sundhedsinteresser-var nøglefaktorer for at afgøre, om industrialiseringen udøvede en positiv eller negativ nettoeffekt på befolkningens sundhed.

industrialisering henviser til en proces, der har fundet sted i historien for alle økonomisk ‘udviklede’ nationalstater, og som fortsat er en ambition for de fleste af regeringerne i de mange befolkninger, der i dag forbliver relativt uudviklede. Gennem industrialisering ændres et lands økonomi dramatisk, så de midler, hvorved det producerer materielle varer, i stigende grad mekaniseres, da menneske-eller dyrearbejde i stigende grad erstattes af andre, overvejende mineralske energikilder, der direkte anvendes til produktion af nyttige råvarer1. Industrialisering er et specielt tilfælde af det næsten universelle fænomen menneskelig handel og økonomisk forandring. Det henviser til en periode med markant intensivering af en sådan aktivitet, som i alle kendte tilfælde har resulteret i en irreversibel ændring i et lands økonomi, hvorefter produktionen og den internationale handel med råvarer forbliver permanent på et meget højere intensitetsniveau. Dette skyldes i høj grad, at den faktorielle forøgelse af produktionskapaciteten, der er muliggjort af det teknologiske skift i strømforsyningen, samtidig medfører en bred vifte af ledsagende transformationer i de sociale relationer mellem arbejde, handel, kommunikation, forbrug og menneskelige bosættelsesmønstre og derfor uundgåeligt også indebærer dybtgående kulturelle, ideologiske og politiske ændringer.

det ville være ekstraordinært, hvis en sådan gennemgribende proces ikke havde en række væsentlige sundhedsmæssige konsekvenser. To af de ældste, mest veletablerede forhold mellem økonomisk aktivitet eller handel og befolkningssundhed anerkendes som formidlet gennem de epidemiologiske konsekvenser af for det første regelmæssig social interaktion mellem befolkninger, der tidligere ikke var udsat for hinandens sygdomsøkologi, og for det andet den stadig tættere permanente bosættelse af befolkninger, der forekommer i form af byer, der besætter knudepunkter eller strategiske punkter i handelsnetværk. Begge disse forhold har altid været forstået at være negative med hensyn til sundheden for de udsatte befolknings2–4. Det er altid blevet indset, at lokket og de materielle fordele ved økonomisk udveksling mellem folk, der besidder forskellige ressourcer og producerer forskellige varer, medfører øgede risici for den ledsagende udveksling af potentielt dødelige sygdomme. De historiske optegnelser fra de tidlige moderne bystater i Italien viser for eksempel deres regeringers opmærksomhed på en række folkesundhedsspørgsmål, der har at gøre med de sanitære problemer med pakket, byliv og de periodiske trusler om importerede epidemier5. Den gradvise udvidelse af international og interkontinental handel, herunder selvfølgelig hos personer selv, gennem de efterfølgende århundreder var præget af en række ekstraordinært dødelige epidemier af smitsomme sygdomme, mest tragiske af alle for de oprindelige befolkninger i Amerika. Således har en af Frankrigs mest fremtrædende historikere berømt skrevet om æraen med stigende verdenshandel fra det 14.århundrede til det 17. som æraen med ‘L’Union microbienne du monde’ 6.

på trods af disse velforståede, langvarige negative sundhedsrisici forbundet med urbanisering og handel er industrialiseringsprocessen derimod generelt blevet anset for at have et meget mere positivt forhold til menneskers sundhed. Der er selvfølgelig en meget åbenlyst intuitiv grund til dette. Det er almindeligt forstået, at industrialisering var en nødvendig initierende historisk proces oplevet af alle nutidens ‘succesfulde’, høj indkomst per capita samfund. Disse er generelt blandt de befolkninger med den højeste forventede levetid ved fødslen i verden i dag. Dette er blevet muliggjort af den avancerede medicinske teknologi, bedre fødevareforsyning og øget materiel levestandard som et resultat af den kontinuerlige proces med økonomisk vækst, de alle har oplevet lige siden industrialiseringen. Den tilsyneladende overbevisende logiske slutning er, at industrialiseringen har forbedret menneskers velfærd og sundhed. Denne konklusion er gentagne gange blevet støttet i løbet af det 20.århundrede af en række forskningsbaserede fortolkninger af forholdet mellem sundhed og den form for vedvarende økonomisk vækst, der er muliggjort af industrialisering7-13. Undersøgelsen af britisk økonomisk historie har spillet en særlig afgørende rolle i at informere om denne generelt positive evaluering, dels fordi det var den første nationalstat nogensinde, der industrialiserede, men også på grund af den usædvanligt høje kvalitet og kvantitet af dens historiske medicinske, epidemiologiske og demografiske såvel som økonomiske data. Dette skyldes hovedsageligt det faktum, at den britiske nationalstat, som en rekordskabende og bevarende enhed, har opretholdt sin integritet gennem mange århundreder, hvilket resulterer i overlevelse af en relativ overflod af beviser.47

den overvejende betydning af et sekulært fald i dødelighed som det første og fremmest velfærdsdividende, der strømmer fra industrialisering, har været et centralt træk ved den ortodokse konsensus gennem det sidste århundrede. I begyndelsen af det 20.århundrede var det tydeligt, at hurtig befolkningstilvækst havde ledsaget industrialiseringsprocessen i hvert moderne lands historie. I Sverige, Det eneste land, hvis officielle vitale statistikker pålideligt nåede tilbage til det 18.århundrede, var det også tydeligt, at Befolkningsvæksten i det 19. århundrede hovedsageligt havde været som et resultat af faldende dødelighed, hvilket afspejler forbedring af befolkningens sundhed.48 i 1926 dukkede to uafhængige forskningsmonografier om Storbritannien OP7,8, der hver dokumenterer alle de vigtige fremskridt inden for medicinsk viden og institutioner, der fandt sted fra slutningen af det 17.til det tidlige 19. århundrede. Disse blev portrætteret som de sundhedsfremmende første frugter af den samme spirende ånd af rationel videnskabelig undersøgelse, der havde produceret samtidige fremskridt inden for teknologi og industri. I 1929 var der skitseret en stor generel teori om’ demografisk overgang’, som skulle blive den dominerende internationale’ udvikling ‘ ortodoksi gennem efterkrigstiden era14-16. Dette forudså, at alle industrialiserende lande nødvendigvis passerede gennem et lineært evolutionært mønster af tre faser. Den primære Mobil af økonomisk vækst forårsagede direkte et fald i den høje dødelighed, der karakteriserer første fase, ved at hæve levestandarden og gennem samfundets forbedrede evne til at drage fordel af medicinsk videnskab, hygiejne og sanitet. Følgelig, i overgangsfasen to, befolkningstilvæksten steg hurtigt, indtil, i sidste fase tre, forældre justerede deres traditionelle fertilitetsadfærd ved at reducere deres fødselsrater for at afspejle de nye omstændigheder med meget højere overlevelsesrater for deres afkom.

i 1970 ‘ erne blev overgangsteori tilsyneladende yderligere uddybet af to indflydelsesrige bidrag. For det første specificerede Omrans koncept for den epidemiologiske overgang tre typer epidemiologisk regime, der er typisk for de tre faser af demografisk overgang17. Hungersnød og Pest dominerede den præindustrielle fase med høj dødelighed efterfulgt af’ tilbagegående pandemier’, da overgangssamfund industrialiserede, blev rigere og deres medicinske teknologi avancerede. Endelig blev de mest udviklede, høje forventede levealder i fase tre primært ramt af en rest af ‘degenerative og menneskeskabte sygdomme’. Den moderne stigning i befolkningen hævdede, at hovedårsagen til dødelighedsnedgangen som følge af industrialisering, som specificeret i overgangsmodellen, ikke var medicinsk videnskab og teknologi, men primært stigende levestandarder10. Den gavnlige effekt af økonomisk vækst på befolkningens sundhed blev oprindeligt overført primært gennem et gradvist stigende ernæringsindtag pr. indbygger muliggjort af en bedre fødevareforsyning og stigende reelle indkomster (købekraft). Denne konklusion bygger på sin banebrydende epidemiologiske analyse af den historiske række detaljerede dødsårsagsdata, der er tilgængelige for hele befolkningen i England og Danmark siden midten af det 19.århundrede.

selvom mckeoks afhandling, i det omfang den var evidensbaseret, kun gjaldt for et lands epidemiologiske historie, blev hans fund ikke desto mindre anset for at være bredt generaliserbare. Dette var dels på grund af Mckeoks overbevisende færdigheder og hans imponerende detaljerede epidemiologiske data. Det var også resultatet af en udbredt antagelse, der gennemsyrede efterkrigstiden, og som fortsat er indflydelsesrig, at den demografiske eller epidemiologiske overgang i sig selv er en enestående, generisk proces, der gentagne gange er sket efter industrialisering i alle udviklede landes historiesa. Det følger af denne antagelse, at det derfor kan undersøges tilstrækkeligt gennem et enkelt veldokumenteret eksempel. Det fulgte også, at de i øjeblikket ikke-industrialiserede lande i 1970 ‘ erne med fordel kunne lære af en sådan model og forme deres udviklingspolitik i overensstemmelse hermed.

1970 ‘erne var også vidne til fremkomsten af en genopblussen, monetarisme og neoklassisk økonomi, som i løbet af 1980’ erne erstattede den socialdemokratiske ‘keynesianske’ med den neoliberale ‘Amerikanske’ konsensus som det dominerende programmatiske sæt politiske recept, der informerede de vestlige regeringers og bankers makroøkonomiske og udlånspolitikker og de store Bretton-skovinstitutioner i Verdensbanken og IMF, der ligger i USA. Med sit fokus på at maksimere den kapitalistiske, frie markedsøkonomiske vækst, ikke kun i den ‘første verden’, men også i verdens mindst udviklede lande, da Mckeone tilsyneladende havde bevist, at den stigende levestandard, der blev lettet af industrialiseringen, havde været hovedårsagen til epidemiologisk overgang i fortiden.

der havde altid været vigtige afvigende stemmer, der bestred den generelle gyldighed af Mckeostons arbejde, især Sam Prestons vigtige tværnationale statistiske forskning. Dette indikerede,at stigninger i samfundets samlede investeringer i sundhedsfremmende teknologi og tjenester-meget af det statsorganiseret og finansieret—i løbet af det 20.århundrede var en mere markant kilde til gevinster i den gennemsnitlige forventede levealder end deres stigende indkomst pr. indbygger 18, 19. Dette var imidlertid ikke det budskab, som neoliberale økonomer ønskede at høre, med hensigt, da de var på at ‘rulle tilbage’ staten og frigøre markedet. I løbet af 1980 ‘ erne fik Mckeoks vægt på vigtigheden af ernæring også øje med den højest profilerede udøver af økonomisk historie. Nobelprisvinderen Robert Fogelb offentliggjorde en række forskningsartikler i slutningen af 1980’ erne og begyndelsen af 1990 ‘erne,der præsenterede en ny kilde til langsigtede historiske sundhedsdata-det antropometriske bevis for amerikanske militære rekrutter’ højder og vægter12,20, 21. Han hævdede, at dette også viste, at ernæringsmæssige input var den vigtigste drivkraft for befolkningens sundhed i de indledende faser af industrialiseringen. Således i den vigtige Verdensudviklingsrapport for 1991, udarbejdet under den generelle ledelse af den førende neoliberale, Laurence Summers, Fogels arbejde blev fremtrædende, og Mckeone blev citeret, men der var ingen henvisning til Prestons alternative analyser22.

i Storbritannien så 1980 ‘erne imidlertid også offentliggørelsen af et stort nyt arbejde med langsigtet Historisk demografisk genopbygning, som radikalt underbød de afgørende antagelser om’ overgangsteori ‘ og så også om Mckeoks fortolkning af de britiske epidemiologiske data fra midten af det 19.århundrede og fremefter. Cambridge Group for History of Population and Social Structure lykkedes at rekonstruere Englands befolkningshistorie, herunder nationale tendenser i dødelighed og fertilitet, på grundlag af en 4% prøve af dataene i de 10.000 sogneregistre i England tilbage til deres tilskyndelse af Henry VIII i 153823. Deres arbejde demonstrerede for det første, at England før industrialiseringen ikke var et regime med høj hungersnød og Pest dødelighed som forestillet i overgangstænkning. For det andet blev firdoblingen af den engelske befolkning, der fandt sted under industrialiseringen mellem 1700 og 1870, primært drevet af den øgede fertilitet i ægteskabet og kun i relativt lille grad af et beskedent fald i dødeligheden. Omkring 1700 havde forventningen om liv ved fødslen været cirka 36 år, og i 1871 stod den stadig højst 41 år. Efter denne banebrydende indsats har der været en enorm strøm af yderligere primær forskning, der udnytter Storbritanniens menighedsregistre og meget andet relevant bevis, hvilket har bekræftet disse to vigtigste fund24.

Mckeoff havde antaget, fra perspektivet af modernisering og overgang tænkning, at i at tage fat på de epidemiologiske mønstre af faldende dødelighed, som han kunne spore fra registrator-General officielle dødsårsag data fra ca. 1851 og fremefter analyserede han en enkelt sekulær tendens, som ville have startet i slutningen af det 18.århundrede, da man troede, at den britiske industrielle revolution var begyndt. Imidlertid, en af de yderligere vigtige konklusioner, der kom frem fra de demografiske historikers forskning, var, at Mckeoks dataserie begyndte midt i en mærkelig, halvt århundrede lang periode med stasis i nationens dødelighed. Den nationale gennemsnitlige forventning om liv ved fødslen var forbedret passende og gradvist i løbet af det 18.århundrede for at nå et niveau på omkring 41 år i 1811, men derefter kunne den ikke registrere nogen yderligere forbedring over dette niveau indtil 1870 ‘ erne. Dette betød, at i hele den periode, hvor den britiske økonomi oplevede sin historisk hidtil usete, vedvarende økonomiske vækstrater, mens dens dampdrevne økonomi drev sin vej til Global handelsovervejelse under det lange midt-victorianske boom, den samlede dødelighed kunne slet ikke forbedres. Selvom sundheden tilsyneladende var forbedret moderat i de indledende faser af langsom økonomisk vækst i det 18.århundrede, da industrialisering i fuld skala ankom med diffusion af dampteknologi, fabrikker og jernbanetransport, var der derefter ingen yderligere nettogevinster i sundhed i to generationer. Dette til trods for, at arbejdernes gennemsnitlige realløn, som ikke viste nogen generel forbedring før 1811, nu helt sikkert begyndte at stige i resten af det 19.århundrede25. Denne kronologi er helt forkert for Mckeun-afhandlingen. Dødeligheden faldt i det 18.århundrede uden fordel af øget købekraft til mad (de svingende omkostninger ved mad var den største budgetpost, der påvirkede den rekonstruerede gennemsnitlige reallønstrend), mens det generelle helbred ikke forbedredes mellem 1811 og 1871 på trods af forbedret købekraft.

yderligere forskning på et uafhængigt bevismateriale, Britiske antropometriske data, har bekræftet, at forbedringer i højden i slutningen af det 18.århundrede blev begrænset og derefter endda vendt i andet kvartal af det 19. århundrede26. Det fremgår nu klart af denne og af andre detaljerede demografiske undersøgelser af dødelighedsmønstre i byerne i denne periode, at hovedårsagen til, at den nationale gennemsnitlige forventede levealder ikke registrerede yderligere gevinster mellem 1811 og 1871, hovedsageligt skyldtes forværrede sundhedsforhold i Storbritanniens industrialiserende byer (Sreter og Mooney27). Alle tilgængelige beviser for en række byer i meget forskellige størrelser, fra en Carlisle eller en vinge til glas, udviser de samme mønstre og tendenser. Bylivets forventninger, selvom de sandsynligvis var forbedret i slutningen af det 18.århundrede, lå langt under det nationale gennemsnit ved udgangen af første kvartal af det 19. århundrede. Derefter oplevede de en særlig dyb krise, der varede i to årtier i 1830 ‘erne og 1840’ erne, efterfulgt af en tilbagevenden til niveauet før krisen (dvs.stadig langt under det statiske nationale gennemsnit) i 1850 ‘erne og 1860’ erne. Fra 1870 ‘ erne og fremefter begyndte forventningen om byliv endelig at klatre over niveauerne i det tidlige 19.århundrede og skubbede dermed også det nationale gennemsnit på en opadgående tendens (Storbritannien var på dette tidspunkt blevet et overvejende bysamfund).

således, helt i modsætning til den dominerende konsensus fra det 20.århundrede, viser det eneste rigeligt dokumenterede historiske tilfælde, Storbritannien, at industrialiseringen havde en stærkt negativ direkte indvirkning på befolkningens sundhed, koncentreret især blandt familierne til de relativt umyndige, fordrevne migranter, der leverede en stor del af arbejdsstyrkerne i de hurtigt voksende industribyer og byer28. Ifølge dette synspunkt er industrialisering ikke et specielt tilfælde, men er i overensstemmelse med det mere generelle mønster gennem menneskets historie, at perioder med stigende økonomisk aktivitet, fordi de er forbundet med stigende handel og byopgørelse, også i sig selv er produktive af øgede sundhedsrisici. Faktisk kan industrialiseringen, fordi den er så omfattende i sin økonomiske transformationsskala, meget vel udøve sine negative helbredseffekter mere dramatisk og hurtigt end nogen af de historisk tidligere former for mere moderate stigninger i handel og økonomisk aktivitet.

der er en række måder at forsøge at forklare disse fund om Storbritannien fra det 19.århundrede på en sådan måde, at man afviser denne konklusion og i stedet bevarer overbevisningen om, at industrialisering stadig er et specielt tilfælde og har været en positiv indflydelse på sundheden. Imidlertid kollapser hver af disse ved nærmere undersøgelse. Det er for eksempel ikke tilfældet, at sådanne negative sundhedseffekter, som Storbritanniens byer oplevede i 1830 ‘erne og 1840’ erne, kun var resultatet af bystørrelse eller væksthastighed eller utilstrækkelig viden om sundhedsbevarende teknologi på det tidspunkt. Byer i alle forskellige størrelser fra kun 20.000 til over 100.000 indbyggere blev ramt. De fleste byer voksede ikke hurtigere i disse to årtier end nogen af de foregående seks eller syv årtier. Der var heller ikke et uundgåeligt viden-eller ‘læringsunderskud’. Teknologien til konstruktion af byvandforsyning og vigtigheden af sanitet og kloakering var godt forstået, som Edvin Chadvicks opsummering af viden offentliggjort i 1842 viser29; vigtigheden af personlig hygiejne, god mad og renlighed af det personlige miljø blev også godt forstået som Haines et al har genialt demonstreret30.

den heterodokse tese er, at industrialiseringen i sig selv, ligesom alle former for økonomisk vækst, udøver iboende negative befolkningssundhedseffekter blandt de samfund, der er mest direkte involveret i de transformationer, som den medfører. Sagen for dette tilsyneladende paradoksale forslag vokser meget stærkere, når det erkendes, at i næsten alle kendte tilfælde af industrialiseringen af nutidens succesrige udviklede økonomier udviser deres historiske demografiske eller antropometriske tendenser det samme ‘varemærke’ mønster af en negativ bøjning i sundhedstendenserne i de årtier, hvor industrialiseringen mest påvirkede deres befolkning. Dette gælder for eksempel undersøgelser, der er blevet offentliggjort om befolkninger i USA, Tyskland, Frankrig, Holland, Japan, Australien, Canada og Sverige31 (Sverige er undertiden blevet betragtet som en undtagelse, men den seneste forskning har vist, at den jordløse svenske befolkning i landdistrikterne led betydelige sundhedsmæssige konsekvenser i andet kvartal af det 19. århundrede, da deres landbrugsøkonomi først blev udsat for kommercielt pres, der nødvendiggjorde øget produktivitet, mens det senere i århundredet var den afgørende rolle, som avancerede offentlige folkesundhedsforanstaltninger spillede i 1870 ‘ erne i foregribelse af sundhedsmæssige problemer i industriel urbanisering, som minimerede sådanne negative virkninger, da Sverige oplevede sin egen industrialisering) 32,33.

det er imidlertid også sandt, at i hvert af disse tilfælde, som i Storbritannien, blev en periode, hvor befolkningens sundhed blev kompromitteret af industrialiseringen, i sidste ende løst, så den fortsatte økonomiske vækst til sidst blev ledsaget af generelt stigende sundhed—selv i de største tættest befolkede byer—hvilket resulterede i nutidens høje forventede levealder. Det afgørende analytiske punkt, af enorm politisk relevans, er, at denne potentielle kapacitet af postindustriel økonomisk vækst til at give det materielle grundlag for generelt forbedret befolkningssundhed ikke er iboende for processen med industrialisering eller økonomisk vækst i sig selv.

som omhyggelig opmærksomhed på det historiske forhold mellem industrialisering og sundhed i tilfælde af Storbritannien og de fleste andre lande viser, vil de direkte konsekvenser af hurtig økonomisk vækst på sundheden sandsynligvis være negative af et sæt længe forståede epidemiologiske årsager. Faktisk er den slags dramatiske transformation, der er forbundet med industrialiseringen af en økonomi, især sandsynligvis negativ i dens umiddelbare indvirkning på sundhed og velfærd på grund af den dybt forstyrrende karakter af denne ændring. Forstyrrelsen er samtidig multidimensionel: sociale og familiære relationer, moralske koder, etiske standarder for adfærd, de fysiske og de byggede miljøer, regeringsformer, politiske ideologier og selve loven kastes alle i bevægelse og tumult, når et samfund oplever industrialisering og de deraf følgende befolkningsbevægelser, der er involveret. Sådanne forstyrrelser har tendens til at forårsage former for social berøvelse, som kan føre til sygdom og i sidste ende til døden for de mest uheldige og marginaliserede individer—ofte børn, migranter eller etniske minoriteter. Dette er de ‘fire Ds’ med hurtig økonomisk vækst: forstyrrelse, afsavn, sygdom og død34. De kan kun løses gennem politisk mobilisering af samfundet for at udtænke nye strukturer, som kan reagere på forstyrrelsens kræfter og afhjælpe deres konsekvenser. Dette kræver typisk, som et minimum, massive investeringer i byforebyggende sundhedsinfrastruktur, og et ledsagende regulerings-og inspektionssystem, sammen med et humant socialsikringssystem.

det klassiske catch-22-problem for samfund, der oplever industrialiseringens desorienterende transformationer, er, at selve politikken er dybt forstyrret, da processen pr.definition kaster en række nyligt magtfulde kommercielle og forretningsmæssige ‘interessegrupper’ op, typisk meget splittede indbyrdes på etniske, regionale, industrielle eller religiøse linjer, for at udfordre de etablerede styrende klasser. I Det britiske samfund og dets industribyer skete der en effektiv lammelse af den politiske vilje i to generationer mellem cirka 1830 og 1870, da successive nationale og lokale regeringer stædigt undgik det dyre spørgsmål om investering i bymæssig forebyggende sundhedsinfrastruktur, selv i lyset af tilbagevendende kolerabesøg. Denne tids standardideologi,’ laisses-faire, laisses passer’, afspejlede den politiske visdom om, at ‘ethvert menneske for sig selv’ i et sådant socialt sprækket samfund af energiske konkurrerende interesser var det eneste generelle forslag, der kunne beordre samtykke. I et endnu udemokratisk ‘shopokrati’, domineret af stemmerne fra dem, der usikkert forsøgte at holde hovedet over vandet i en rutsjebane-markedsøkonomi, var de eneste valgbare regeringer dem, der lovede at holde national indkomstskat eller lokale satser på et absolut minimum—de mest almindelige valgkampskrig var’ nedskæring ‘og’økonomi’ 35. Som et resultat, mens ‘vinderne’ i dette samfund investerede og spillede enorme mængder kapital i jernbanemani, var der ingen passende kollektive investeringer i selv den grundlæggende bymæssige sundhedsinfrastruktur i kloakker og rent vand og gadebelægning (afgørende for helbredet i en hestetrukket Økonomi)36. Mens den paternalistiske landede styrende klasse havde præsideret i slutningen af det 18.århundrede over et stadig mere generøst nationalt socialsikringssystem, den gamle fattige lov, blev udgifterne skåret ned under det afskrækkende ‘arbejdshus’ – system i den nye dårlige lov fra 1834, hvilket afspejler fordampningen af social tillid mellem klasserne i dette forstyrrede og splittede samfund37,38.

efter at have forsinket så længe de turde, fra 1867 til 1928, som reaktion på organiseret mandlig arbejderklasse og efterfølgende feministisk politisk pres, bestod den britiske besiddende styrende klasse en sekvens af fire store stemmeretsakter, som i sidste ende gav afstemningen til alle voksne af begge køn på lige fod. Fra 1867 og fremefter begyndte dette at transformere valgregning og politik for sundheds-og socialsikringsbehov for lønarbejderklassen i samfundet. Skiftet i den politiske økonomi skete først på kommunalt niveau. Under sin visionære borgmester Joseph Chamberlain, en industriel magnat, var byen Birmingham banebrydende for et program med ‘gas-og vandsocialisme’, da dens modstandere bagvaskede det39, 40. Lokale monopoltjenester blev købt, bygget og drevet af byen for at give indtægter til en voksende forebyggende infrastruktur for sundhed og Sociale tjenester. Når Chamberlain havde bevist både valget og den praktiske levedygtighed af denne nye politiske økonomi, fulgte alle andre større byer og til sidst også mindre byer i løbet af de næste tre årtier41. Byerne blev forskønnet, men også afgørende faldt dødeligheden i byerne, da de lokale myndigheders udgifter til deres massevælgeres sundheds-og miljømæssige behov blev multipliceret til det punkt, hvor i 1905 det samlede beløb, som energiske lokale regeringer brugte, faktisk oversteg (for den eneste gang i Storbritanniens registrerede historie) det samlede beløb, som centralregeringen42. I December 1905 vandt den’ nye liberale ‘ administration en jordskredsvalgssejr og indledte en helt ny æra af statsaktivisme med en række centralt organiserede og finansierede foranstaltninger, såsom alderspension, arbejdsudveksling, en skolemedicinsk inspektionstjeneste, gratis skolemad til de trængende og national forsikring mod sygdom og arbejdsløshed for arbejdstagere. Arbejderklassens interessepolitik var således forvandlet fra den kommunale til den nationale scene i Storbritannien, noget som i sidste ende ville føre til vedtagelse af velfærdsstaten.

historiens lektioner er derfor, at al økonomisk udveksling medfører sundhedsrisici, og at industrialisering typisk resulterer i en særlig koncentreret cocktail af sådanne sundhedsrisici. Ud fra et politisk synspunkt er det særlig vigtigt, at ikke-industrialiserede samfund i øjeblikket hverken tilskyndes eller tvinges til at gå ind i industrialiseringsprocessen uden en klar forståelse af de vanskelige udsigter, de står over for i mindst en generation, mens de gennemgår denne dybt forstyrrende proces. Det kan meget vel være muligt at undgå den uønskede fjerde dødsdød og muligvis endda den tredje Sygdomsdød i betragtning af en tilstrækkelig omhyggelig og grundig indsats for at styre og reagere på de former for afsavn, som hurtig økonomisk vækst producerer, når den forvandler samfund og forhold—noget, som Sverige meget vel kan have opnået i sidste kvartal af det 19.århundrede. Ligesom den svenske sag antyder den britiske historiske sag også, at ekstremt engagerede, velinformerede, velfinansierede, decentraliserede og demokratisk lydhøre former for lokalregering kan være vigtigere end centralstaten for effektivt at styre de umiddelbare negative sundhedsmæssige konsekvenser af industrialisering. Men i sidste ende vil centralstatens omfordelende ressourcer og autoritet i et demokratisk samfund uden tvivl blive vigtig for at sikre, at langsigtet vedvarende økonomisk vækst fortsat er til gavn for hele befolkningens sundhed og velfærd, snarere end blot en kilde til stadigt stigende privat rigdom for en lille del af enkeltpersoner, der er begunstiget af fødsel og tilfældigt, hvilket er en tendens, der er forbundet med den uregulerede, frie markedskapitalismes normale funktion.

den tilsyneladende intuitivt åbenlyse forestilling om, at den økonomiske vækst i industrialiseringen skal være ligefrem gavnlig for sundheden, har således vist sig at være baseret på en vildledende forenkling af den økonomiske og demografiske historie, skønt en tilsyneladende blev understøttet af nu forældede historiske og epidemiologiske fortolkninger af historien. Det understreges nu i stigende grad af historiske forskere,at politik og regering har spillet en meget vigtig rolle for at sikre, at den rigdom, der akkumuleres af de socialt splittende og konkurrencedygtige processer med markedsøkonomisk vækst, genanvendes og omfordeles i hele et samfund for at sikre, at den bidrager mere retfærdigt til den samlede befolknings sundhed og velfærd for det store flertal af de borgere, der er involveret i processen som producenter og forbrugere43, 44. Desværre er der endnu ikke tilstrækkeligt tegn på, at denne forståelse informerer strategien for de vigtigste internationale institutioner, der påvirker den fremtidige udvikling i verden, især IMF og Verdenshandelsorganisationen (Verdensbanken har været særlig mere ambivalent i sin tilgang siden Verdensudviklingsrapporten fra 1997). Politiske forskrifter for verdens fattigste lande er nødt til at erkende, at deres statslige og lokale regeringskapacitet er blevet farligt decimeret i løbet af de sidste to årtier med neoliberal,frit marked fundamentalisme45, 46.

a

sådan overgangstænkning er en integreret del af en mere generel, omfattende ‘moderniserings’ ideologi, et sæt ideer, der sporer deres slægtsforskning til Post-Oplysningsprojektet for at sprede frihed, videnskabelig fornuft og demokrati til verden, som fortsat er en dybt indflydelsesrig motiverende kraft i nutidens globale historie, især tilvejebringelse af den etiske begrundelse for projektet med international ‘udvikling’.

b

Fogel havde skudt til berømmelse i 1970 ‘ erne med sin medforfatter Stanley Engerman gennem deres banebrydende kvantitative økonometriske slaverihistorie, som overraskende konkluderede, at slaveri var et effektivt økonomisk system, og at de fleste sorte sydlige slaver havde haft en højere levestandard end frigjorte lønmodtagere i det industrielle nord i tiden før borgerkrigen: Fogel RV, Engerman SL, Tid på brutto. London: Skovhus, 1974.

1

EA

.

kontinuitet, Chance og forandring.

Cambridge: Cambridge University Press,

1988

2

McNeill
hvad

.

Plager og folk.

Garden City, Ny York: Anker,

1976

3

Cohen
MN

.

sundhed og civilisationens opståen

, kapitel 7. London: Yale University Press,

1989

4

Steckel
RH

, Rose JC (eds)

historiens rygrad. Sundhed og ernæring på den vestlige halvkugle.

Cambridge: Cambridge University Press,

2002

5

Cipolla
CM

.

Folkesundhed og den medicinske Profession i renæssancen.

Cambridge: Cambridge University Press,

1976

6

den
R

Oy Laduria E. Et koncept: den mikrobielle forening af verden.

dansk historisk gennemgang
1973

;

23

:

627

-96

7

Griffith
GT

.

Befolkningsproblemer i Malthus-alderen.

Cambridge: Cambridge University Press,

1926

8

Buer
MC

.

sundhed, rigdom og befolkning i de tidlige dage af den industrielle Revolution

. København: Routledge,

1926

9

t
T

, brun RG. Medicinsk bevis relateret til engelsk befolkningsændringer i det attende århundrede.

Popul Stud
1955

;

9

:

119

-41

10

Mckeot
T

.

den moderne stigning i befolkningen

. København: Academic Press,

1976

11

McKinlay
JB

, McKinlay SM. Det tvivlsomme bidrag fra medicinske foranstaltninger til nedgangen i dødeligheden i USA.

Sundhed Soc
1977

;

55

:

405

-28

12

Fogel
R

. Ernæring og faldet i dødelighed siden

1700

: nogle yderligere foreløbige fund.

Stud Inc rigdom
1986

;

51

:

439

-555

13

Pritchett
L

, somre LH. Rigere er sundere.

J Hum Resour
1996

;

31

:

841

-68

14

Thompson
vs

. Befolkning.

Am J Sociol
1929

;

34

:

959

-75

15

Notestein
FV

. Befolkning – den lange udsigt. In: mad til verden

mad til verden.

Chicago: University of Chicago presse,

1945

;

36

-57

16

Davis
K

. Verdens demografiske overgang.

Ann Am Acad Polit Soc Sci
1945

;

237

:

1

-11

17

Omran
AR

. Den epidemiologiske overgang: en teori om epidemiologi af befolkningsændring.

Milbank mem fond
1971

;

49

:

509

-38

18

Preston
SH

. Det skiftende forhold mellem dødelighed og niveau for økonomisk udvikling.

Popul Stud
1975

;

34

:

231

-48

19

Preston
SH

.

Dødelighedsmønstre i nationale populationer: med særlig henvisning til registrerede dødsårsager

. København: Academic Press,

1976

20

Fogel
R

. Den historiske erobring af høj dødelighed og sult i Europa og Amerika: timing og mekanismer. I: Higonnet P, Landes D, Rosovsky H (eds)

Fortunes favoritter. Teknologi, vækst og økonomisk udvikling siden den industrielle Revolution.

Cambridge MA: Harvard University Press,

1991

;

33

-71

21

Fogel
R

. Anden tanker om Den Europæiske flugt fra sult: hungersnød, kronisk underernæring og dødelighed. I: Osmani S (ed)

ernæring og fattigdom.

Københavns Universitet,

1992

;

243

-81

22

Verdensudviklingsrapport 1991

, kapitel 3. København: Copenhagen University Press,

1991

23

Eddie
EA

, Schofield RS.

Englands Befolkningshistorie, 1541-1871.

London: Arnold,

1981

24

EA

, Davies RS, Oeppen JE, Schofield RS.

engelsk Befolkningshistorie fra Familiekonstitution

. Cambridge: Cambridge University Press,

1997

25

Feinstein
C

. Pessimismen fortsatte: realløn og levestandarden i Storbritannien under og efter den industrielle revolution.

J Econ Hist
1998

;

58

:

625

-58

26

Floud
R

, Vachter K, Gregory A.

højde, sundhed og historie. Ernæringsstatus i Det Forenede Kongerige, 1750-1980.

Cambridge: Cambridge University Press,

1990

27

s
S

, Mooney G. urbanisering, dødelighed og levestandard Debat: Nye skøn over forventningen om liv ved fødslen i britiske byer fra det 19.århundrede.

Econ Hist Rev
1998

;

50

:

84

-112

28

Konge
S

. Dø med stil: spædbarnsdød og dens sammenhæng i et landdistrikt industriområde 1650-1830.

Soc Hist Med
1997

;

10

:

3

-24

29

Chadvick
E

.

rapport om sundhedstilstanden for den arbejdende befolkning i Storbritannien.

1842. Redigeret med en introduktion af Flinn MVH. Edinburgh: Edinburgh University Press,

1965

30

Haines
R

, R. Forklaring af det moderne dødelighedsfald: hvad kan vi lære af sejladser?

Soc Hist Med
1998

;

15

-48

31

Sretre
S

. Befolkningens sundhedstilgang i historisk perspektiv.

Am J Folkesundhed
2003

;

93

:

421

-31

32

Bengtsson
T

, Dribe M.

nye beviser på levestandarden i Sverige i det 18. og 19. århundrede: Langsigtet udvikling af den demografiske reaktion på kortsigtet økonomisk Stress blandt jordløse i det vestlige Skåne

. Forskningsrapport 16. Odense, Danmark: Dansk Center for demografisk forskning,

2000

33

Nelson
MC

, Rogers J. oprydning af byerne: anvendelse af den første omfattende folkesundhedslov i Sverige.

Scand J Hist
1994

;

19

:

17

-39

34

Sretre
S

. Økonomisk vækst, forstyrrelse, afsavn, sygdom og død: om vigtigheden af folkesundhedspolitikken.

Popul Dev Rev
23

:

693

-728

35

Prest
J

.

frihed og lokalitet. Parlament, eftergivende lovgivning og skatteydernes demokratier i midten af det nittende århundrede.

: Clarendon Press,

1990

36

Morgan
N

. Spædbarnsdødelighed, fluer og heste i senere byer fra det nittende århundrede: en casestudie af Preston.

Kontinuitetsændring
2002

;

17

:

97

-132

37

Slack
P

.

Den Engelske Fattige Lov 1531-1782.

Basingstoke: Macmillan,

1990

38

Rose
mig

.

fattigdomsbekæmpelse, 1834-1914.

Basingstoke: Macmillan,

1986

39

Hennock
EP

.

egnede personer

. Montreal: McGill-Dronningens Universitet presse,

1973

40

Fraser
H

. Kommunal socialisme og socialpolitik. I: Morris RJ, Rodger R (eds)

den victorianske by.

London: Longman,

1993

;

258

-80

41

Bell
F

, Millover R. offentlige sundhedsudgifter og dødelighed i England og Danmark, 1870-1914.

Kontinuitetsændring
1998

;

13

:

221

-50

42

Sretre
S

. Sundhed, klasse, sted og politik: social kapital og kollektive bestemmelser i Storbritannien

Contemp Br Hist
2002

;

16

:

27

-57

43

Easterlin
RA

. Hvor gavnligt er markedet? Et kig på den moderne dødelighedshistorie.

EUR Rev Econ Hist
1999

;

3

:

257

-94

44

Navarro
V

(ed)

den politiske økonomi af sociale uligheder. Konsekvenser for sundhed og livskvalitet.

Ny York: Bayville,

2002

45

Stiglits
JE

.

globaliseringen og dens utilfredshed.

Ny York: Norton,

2002

46

Sretre
S

. Sundhed og sikkerhed i et historisk perspektiv. ch.3 I Chen L, skæve J, Narasimhan V (eds)

globale sundhedsudfordringer for menneskers sikkerhed

. Cambridge (MA): Global Egenkapitalinitiativ, Asia Center, Det Naturvidenskabelige Fakultet, Harvard University,

2003

47

Higgs
E.

Informationsstaten i England.

London: Palgrave Macmillan,

2004

48

Hofsten
E.

, Lundstrristin H.

svensk Befolkningshistorie: hovedtendenser fra 1750 til 1970

. Stockholm: Statistica Central byran

1976

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.