Industrialisierung und Gesundheit

Industrialisierung und Gesundheit

Zusammenfassung

Im Laufe der Geschichte und Vorgeschichte haben Handel und Wirtschaftswachstum immer ernsthafte gesundheitliche Herausforderungen für die Bevölkerung mit sich gebracht. Die Orthodoxie der demografischen und epidemiologischen Übergangstheorie der Nachkriegszeit und der Washingtoner Konsens haben jeweils die Ansicht gefördert, dass die Industrialisierung all dies notwendigerweise ändert und dass moderne Formen des schnellen Wirtschaftswachstums zuverlässig zu einer verbesserten Gesundheit der Bevölkerung führen werden. Eine genauere Überprüfung der historischen demografischen und anthropometrischen Beweise zeigt, dass dies empirisch falsch ist, und eine trügerische Vereinfachung. Alle dokumentierten Industrienationen haben während ihrer historischen Industrialisierung die vier Jahrzehnte der Störung, Entbehrung, Krankheit und des Todes durchgemacht. Der gut dokumentierte britische historische Fall wird im Detail überprüft, um die wichtigsten beteiligten Faktoren zu untersuchen. Dies zeigt, dass politische und ideologische Spaltungen und Konflikte — und ihre anschließende Lösung zugunsten der Gesundheitsinteressen der Arbeitermehrheit – Schlüsselfaktoren dafür waren, ob die Industrialisierung einen positiven oder negativen Nettoeffekt auf die Gesundheit der Bevölkerung ausübte.

Industrialisierung bezieht sich auf einen Prozess, der in der Geschichte aller wirtschaftlich ‚entwickelten‘ Nationalstaaten stattgefunden hat und der für die meisten Regierungen jener vielen Bevölkerungsgruppen, die heute relativ unentwickelt sind, ein Bestreben bleibt. Durch die Industrialisierung wird die Wirtschaft eines Landes dramatisch verändert, so dass die Mittel, mit denen es materielle Güter produziert, zunehmend mechanisiert werden, da die menschliche oder tierische Arbeit zunehmend durch andere, überwiegend mineralische Energiequellen ersetzt wird, die direkt für die Produktion nützlicher Güter verwendet werden1. Die Industrialisierung ist ein Sonderfall des nahezu universellen Phänomens des menschlichen Handels und des wirtschaftlichen Wandels. Es bezieht sich auf eine Periode deutlicher Intensivierung solcher Aktivitäten, die in allen bekannten Fällen zu einer irreversiblen Veränderung der Wirtschaft eines Landes geführt hat, wonach die Produktion und der internationale Handel mit Rohstoffen dauerhaft auf einem viel höheren Intensitätsniveau bleiben. Dies liegt vor allem daran, dass die faktorielle Steigerung der Produktionskapazitäten, die durch den technologischen Wandel der Stromversorgung ermöglicht wird, gleichzeitig eine breite Palette von begleitenden Transformationen in den sozialen Beziehungen von Arbeit, Handel, Kommunikation, Konsum und menschlichen Siedlungsmustern mit sich bringt und daher zwangsläufig auch tiefgreifende kulturelle, ideologische und politische Veränderungen mit sich bringt.

Es wäre außergewöhnlich, wenn solch ein gründlicher Prozess nicht eine Reihe von signifikanten gesundheitlichen Auswirkungen hätte. Zwei der ältesten und etabliertesten Beziehungen zwischen wirtschaftlicher Aktivität oder Handel und der Gesundheit der Bevölkerung werden durch die epidemiologischen Implikationen der regelmäßigen sozialen Interaktion zwischen Populationen vermittelt, die zuvor nicht der Krankheitsökologie des anderen ausgesetzt waren, und zweitens die immer dichter werdende dauerhafte Besiedlung von Populationen, die in Form von Städten stattfindet, die Knotenpunkte oder strategische Punkte in Handelsnetzen besetzen. Beide Zusammenhänge wurden in Bezug auf die Gesundheit der exponierten Bevölkerungsgruppen immer als negativ verstanden2–4. Es wurde immer erkannt, dass die Verlockung und der materielle Nutzen des wirtschaftlichen Austauschs zwischen Völkern, die unterschiedliche Ressourcen besitzen und unterschiedliche Waren produzieren, ein erhöhtes Risiko für den damit einhergehenden Austausch potenziell tödlicher Krankheiten mit sich bringen. Die historischen Aufzeichnungen der frühneuzeitlichen Stadtstaaten Italiens zeigen beispielsweise, dass ihre Regierungen eine Reihe von Fragen der öffentlichen Gesundheit im Zusammenhang mit den Gesundheitsproblemen der Bevölkerung, dem städtischen Leben und der periodischen Bedrohung durch importierte Epidemien beachten5. Die allmähliche Ausweitung des internationalen und interkontinentalen Handels, natürlich auch mit Menschen selbst, war in den folgenden Jahrhunderten durch eine Reihe außerordentlich tödlicher Epidemien von Infektionskrankheiten gekennzeichnet, die für die indigene Bevölkerung Amerikas am tragischsten waren. So hat einer der bedeutendsten Historiker Frankreichs die Ära des aufsteigenden Welthandels vom 14. bis zum 17. Jahrhundert als die Ära der ‚Vereinigung der Nationen der Welt’6 beschrieben.

Trotz dieser gut verstandenen, seit langem bestehenden negativen Gesundheitsrisiken, die mit der Urbanisierung und dem Handel verbunden sind, wurde dem Industrialisierungsprozess im Allgemeinen ein viel positiveres Verhältnis zur menschlichen Gesundheit beigemessen. Es gibt natürlich einen sehr offensichtlichen intuitiven Grund dafür. Es ist allgemein bekannt, dass die Industrialisierung ein notwendiger historischer Prozess war, der von allen heutigen ‚erfolgreichen‘ Gesellschaften mit hohem Pro-Kopf-Einkommen erlebt wurde. Diese gehören im Allgemeinen zu den Bevölkerungsgruppen mit der höchsten Lebenserwartung bei der Geburt in der heutigen Welt. Möglich wurde dies durch die fortschrittliche Medizintechnik, eine bessere Nahrungsmittelversorgung und einen höheren materiellen Lebensstandard als Ergebnis des kontinuierlichen wirtschaftlichen Wachstums, das sie alle seit der Industrialisierung erlebt haben. Die scheinbar zwingende logische Schlussfolgerung ist, dass die Industrialisierung das Wohlergehen und die Gesundheit der Menschen verbessert hat. Diese Schlussfolgerung wurde im Laufe des 20.Jahrhunderts wiederholt durch eine Reihe forschungsbasierter Interpretationen des Zusammenhangs zwischen Gesundheit und dem durch die Industrialisierung ermöglichten nachhaltigen Wirtschaftswachstum unterstützt7-13. Das Studium der britischen Wirtschaftsgeschichte hat eine besonders entscheidende Rolle bei der Information dieser allgemein positiven Bewertung gespielt, zum Einen, weil es der erste Nationalstaat war, der jemals industrialisiert wurde, aber auch wegen der außergewöhnlich hohen Qualität und Quantität seiner historischen medizinischen, epidemiologischen und demografischen sowie wirtschaftlichen Daten. Dies ist vor allem auf die Tatsache zurückzuführen, dass der britische Nationalstaat, als Rekord schaffende und bewahrende Einheit, hat seine Integrität über viele Jahrhunderte bewahrt, was zum Überleben einer relativen Fülle von Beweisen geführt hat.47

Die vorherrschende Bedeutung eines säkularen Sterblichkeitsrückgangs als erste und wichtigste Wohlfahrtsdividende, die aus der Industrialisierung resultiert, war im letzten Jahrhundert ein zentrales Merkmal des orthodoxen Konsenses. Zu Beginn des 20.Jahrhunderts war es offensichtlich, dass das schnelle Bevölkerungswachstum den Prozess der Industrialisierung in der Geschichte jedes modernen Landes begleitet hatte. In Schweden, dem einzigen Land, dessen offizielle Lebensstatistik zuverlässig bis ins 18.Jahrhundert zurückreicht, zeigte sich auch, dass das Bevölkerungswachstum des 19.Jahrhunderts hauptsächlich auf sinkende Sterblichkeit zurückzuführen war, was die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung widerspiegelte.48 Im Jahr 1926 erschienen zwei unabhängige Forschungsmonographien über Großbritannien7,8, die jeweils alle wichtigen Fortschritte im medizinischen Wissen und in den Institutionen dokumentieren, die vom späten 17. bis zum frühen 19. Diese wurden als die gesundheitsfördernden ersten Früchte desselben aufkeimenden Geistes rationaler wissenschaftlicher Forschung dargestellt, der gleichzeitig Fortschritte in Technologie und Industrie hervorgebracht hatte. Bis 1929 war eine große allgemeine Theorie des ‚demografischen Übergangs‘ skizziert worden, die während der gesamten Nachkriegszeit zur dominierenden internationalen ‚Entwicklungs‘ -Orthodoxie werden sollte 14-16. Dies sah vor, dass alle Industrieländer notwendigerweise ein lineares Evolutionsmuster von drei Stufen durchlaufen. Das Primum Mobile des Wirtschaftswachstums verursachte direkt einen Rückgang der hohen Sterblichkeitsraten, die die erste Stufe charakterisierten, indem es den Lebensstandard erhöhte und durch die verbesserte Fähigkeit der Gesellschaft, von medizinischer Wissenschaft, Hygiene und Hygiene zu profitieren. Folglich stiegen die Bevölkerungswachstumsraten in der zweiten Übergangsphase rapide an, bis die Eltern in der dritten Endphase ihr traditionelles fruchtbarkeitsförderndes Verhalten anpassten, indem sie ihre Geburtenraten senkten, um den neuen Umständen viel höherer Überlebensraten für ihre Nachkommen Rechnung zu tragen.

In den 1970er Jahren wurde die Übergangstheorie offenbar durch zwei einflussreiche Beiträge weiter ausgearbeitet. Erstens spezifizierte Omrans Konzept des epidemiologischen Übergangs drei Arten von epidemiologischen Regimen, die für die drei Phasen des demografischen Übergangs typisch sind17. Hungersnöte und Seuchen dominierten das vorindustrielle Stadium der hohen Sterblichkeit, gefolgt von ‚zurückgehenden Pandemien‘, als sich die Übergangsgesellschaften industrialisierten, wohlhabender wurden und ihre Medizintechnik fortgeschritten war. Schließlich waren die am weitesten entwickelten Gesellschaften mit hoher Lebenserwartung im dritten Stadium in erster Linie von einer Reihe von ‚degenerativen und vom Menschen verursachten Krankheiten‘ betroffen. Zweitens argumentierte Thomas mckeowns weithin gelesener The Modern Rise of Population, dass die Hauptursache für den Rückgang der Sterblichkeit infolge der Industrialisierung, wie im Übergangsmodell angegeben, nicht die medizinische Wissenschaft und Technologie, sondern in erster Linie der steigende Lebensstandard sei10. Die positive Wirkung des Wirtschaftswachstums auf die Gesundheit der Bevölkerung wurde zunächst vor allem durch eine schrittweise steigende Pro-Kopf-Nahrungsaufnahme übertragen, die durch eine bessere Nahrungsmittelversorgung und steigende Realeinkommen (Kaufkraft) ermöglicht wurde. McKeown begründete diese Schlussfolgerung mit seiner bahnbrechenden epidemiologischen Analyse der historischen Reihe detaillierter Todesursachendaten, die für die gesamte Bevölkerung Englands und Wales seit Mitte des 19.

Obwohl Mckeowns These, soweit sie evidenzbasiert war, nur auf die epidemiologische Geschichte eines Landes zutraf, wurden seine Ergebnisse dennoch als weitgehend verallgemeinerbar angesehen. Dies lag zum Teil an Mckeowns überzeugenden Fähigkeiten und seinen beeindruckend detaillierten epidemiologischen Daten. Es war auch das Ergebnis einer weit verbreiteten Annahme, die die Nachkriegszeit durchdrang und weiterhin einflussreich ist, dass der demografische oder epidemiologische Übergang selbst ein singulärer, generischer Prozess ist, der nach der Industrialisierung in der Geschichte aller Industrieländer wiederholt stattgefunden hata. Aus dieser Annahme folgt, dass es daher anhand eines einzigen gut dokumentierten Beispiels angemessen untersucht werden kann. Daraus folgte auch, dass die derzeit nicht industrialisierten Länder der 1970er Jahre gewinnbringend von einem solchen Modell lernen und ihre Entwicklungspolitik entsprechend gestalten könnten.

In den 1970er Jahren entstand auch ein wiederauflebender Monetarismus und eine neoklassische Ökonomie, die im Laufe der 1980er Jahre den sozialdemokratischen ‚Keynesianer‘ durch den neoliberalen ‚Washingtoner‘ Konsens als dominierende programmatische Reihe politischer Vorschriften ersetzte, die die makroökonomische und Kreditpolitik der westlichen Regierungen und Banken sowie die großen Bretton-Woods-Institutionen der Weltbank und des IWF in Washington bestimmten. Die Existenz von Mckeowns gut publizierter Arbeit machte es viel einfacher, die neoliberale Wirtschaftsagenda im Laufe der 1980er Jahre voranzutreiben, mit ihrem Fokus auf die Maximierung des kapitalistischen Wirtschaftswachstums des freien Marktes, nicht nur in der ‚Ersten Welt‘, sondern auch in den am wenigsten entwickelten Ländern der Welt, da McKeown offenbar bewiesen hatte, dass der durch die Industrialisierung erleichterte steigende Lebensstandard die Hauptursache für den epidemiologischen Übergang in der Vergangenheit war.

Es hatte immer wichtige abweichende Stimmen gegeben, die die allgemeine Gültigkeit von Mckeowns Arbeit bestritten, insbesondere Sam Prestons wichtige länderübergreifende statistische Forschung. Dies deutete darauf hin, dass im Laufe des 20.Jahrhunderts die steigenden Gesamtinvestitionen der Gesellschaften in gesundheitsfördernde Technologien und Dienstleistungen – ein Großteil davon staatlich organisiert und finanziert — eine bedeutendere Quelle für die durchschnittliche Lebenserwartung waren als die steigenden Pro-Kopf—Einkommense18,19. Dies war jedoch nicht die Botschaft, die neoliberale Ökonomen hören wollten, da sie darauf aus waren, den Staat zurückzudrängen und den Markt zu befreien. Darüber hinaus erregte mckeowns Betonung der Bedeutung der Ernährung in den 1980er Jahren auch die Aufmerksamkeit des profiliertesten Praktikers der Wirtschaftsgeschichte. Der Nobelpreisträger Robert Fogelb veröffentlichte in den späten 1980er und frühen 1990er Jahren eine Reihe von Forschungsarbeiten, die eine neue Quelle langfristiger historischer Gesundheitsdaten vorstellten – die anthropometrischen Beweise für die Größe und das Gewicht amerikanischer Militärrekruten12,20,21. Er argumentierte, entlang McKeownite Linien, dass dies auch zeigte, dass Ernährungsinputs der wichtigste Treiber der Gesundheit der Bevölkerung in den Anfangsstadien der Industrialisierung waren. So wurde in dem wichtigen Weltentwicklungsbericht für 1991, der unter der allgemeinen Leitung des führenden neoliberalen Lawrence Summers erstellt wurde, Fogels Arbeit hervorgehoben und McKeown zitiert, aber es gab keinen Hinweis auf Prestons alternative Analysen22.

In Großbritannien wurde in den 1980er Jahren jedoch auch eine wichtige neue Arbeit zur langfristigen historischen demografischen Rekonstruktion veröffentlicht, die die entscheidenden Annahmen der Transitionstheorie und damit auch von Mckeowns Interpretation der britischen epidemiologischen Daten ab Mitte des 19. Der Cambridge Group for the History of Population and Social Structure gelang es, die Bevölkerungsgeschichte Englands, einschließlich der nationalen Trends bei Mortalität und Fruchtbarkeit, auf der Grundlage einer 4% igen Stichprobe der Daten zu rekonstruieren, die in den 10.000 Kirchenbüchern Englands aufbewahrt wurden ihre Veranlassung durch Heinrich VIII. im Jahr 153823. Ihre Arbeit zeigte erstens, dass England vor der Industrialisierung kein Regime hoher Hungersnot und Peststerblichkeit war, wie es im Übergangsdenken vorgesehen war. Zweitens wurde die Vervierfachung der englischen Bevölkerung, die während der Industrialisierung zwischen 1700 und 1870 stattfand, hauptsächlich durch die erhöhte Fruchtbarkeit der Ehe und nur in relativ geringem Maße durch einen bescheidenen Rückgang der Sterblichkeit angetrieben. Um 1700 lag die Lebenserwartung bei der Geburt bei etwa 36 Jahren und 1871 noch bei nicht mehr als 41 Jahren. Im Anschluss an diese Pionierarbeit gab es einen enormen Fluss weiterer Primärrecherchen, bei denen die britischen Pfarrbücher und viele andere relevante Beweise genutzt wurden, was diese beiden Hauptfunde bestätigt24.

McKeown hatte aus der Perspektive des Modernisierungs- und Übergangsdenkens angenommen, dass er bei der Bewältigung der epidemiologischen Muster sinkender Mortalität, die er anhand der offiziellen Todesursachendaten des Generalinspekteurs aus ca. Ab 1851 analysierte er einen einzigen säkularen Trend, der im späten 18.Jahrhundert begonnen hätte, als man glaubte, die britische industrielle Revolution habe begonnen. Eine der weiteren wichtigen Schlussfolgerungen aus der Forschung der demografischen Historiker war jedoch, dass Mckeowns Datenreihe mitten in einer seltsamen, ein halbes Jahrhundert langen Phase der Stagnation der Sterblichkeit der Nation begann. Die nationale durchschnittliche Erwartung des Lebens bei der Geburt hatte sich fitfully und allmählich während des 18.Jahrhunderts verbessert, um ein Niveau von ungefähr 41 Jahren bis 1811 zu erreichen, aber danach konnte es keine weitere Verbesserung über diesem Niveau bis zu den 1870er Jahren registrieren. Dies bedeutete, dass während des gesamten Zeitraums, in dem die britische Wirtschaft ihre historisch beispiellosen, anhaltenden Wirtschaftswachstumsraten erlebte, während ihre dampfgetriebene Wirtschaft während des langen Booms in der Mitte des viktorianischen Zeitalters zur Vorherrschaft im Welthandel vordrang, Die Gesamtsterblichkeitsraten konnten sich überhaupt nicht verbessern. Obwohl sich die Gesundheit in den Anfangsphasen des langsamen Wirtschaftswachstums im 18.Jahrhundert, als mit der Verbreitung von Dampftechnologie, Fabriken und Schienenverkehr die Industrialisierung in vollem Umfang einsetzte, anscheinend moderat verbessert hatte, gab es dann für zwei Generationen keine weiteren Nettogewinne an Gesundheit. Dies trotz der Tatsache, dass die durchschnittlichen Reallöhne der Arbeiter, die vor 1811 insgesamt keine Verbesserung zeigten, nun während des restlichen 19.Jahrhunderts definitiv zu steigen begann25. Diese Chronologie ist für die McKeown-These völlig falsch. Die Sterblichkeit sank im 18.Jahrhundert ohne den Vorteil einer erhöhten Kaufkraft für Lebensmittel (die schwankenden Kosten für Lebensmittel waren der wichtigste Haushaltsposten, der den rekonstruierten durchschnittlichen Reallohntrend beeinflusste), während sich die allgemeine Gesundheit zwischen 1811 und 1871 trotz verbesserter Kaufkraft nicht verbesserte.

Weitere Untersuchungen eines unabhängigen Beweismaterials, britischer anthropometrischer Daten, haben bestätigt, dass die Höhenverbesserungen im späten 18.Jahrhundert im zweiten Quartal des 19.Jahrhunderts eingeschränkt und dann sogar umgekehrt wurden26. Aus dieser und aus anderen detaillierten demografischen Untersuchungen zu städtischen Sterblichkeitsmustern in diesem Zeitraum geht hervor, dass der Hauptgrund für das Versäumnis der nationalen durchschnittlichen Lebenserwartung, zwischen 1811 und 1871 weitere Zuwächse zu verzeichnen, hauptsächlich auf die Verschlechterung der Gesundheitsbedingungen in den sich industrialisierenden Städten Großbritanniens zurückzuführen war (Szreter und Mooney27). Alle verfügbaren Beweise für eine Vielzahl von Städten sehr unterschiedlicher Größe, von einem Carlisle oder einem Wigan nach Glasgow, zeigt die gleichen Muster und Trends. Die städtische Lebenserwartung, obwohl sie sich wahrscheinlich im späten 18.Jahrhundert verbessert hatte, lag Ende des ersten Quartals des 19.Jahrhunderts deutlich unter dem nationalen Durchschnitt. Danach erlebten sie eine besonders tiefe Krise, die in den 1830er und 1840er Jahren zwei Jahrzehnte anhielt, gefolgt von einer Rückkehr zum Vorkrisenniveau (d. h. immer noch deutlich unter dem statischen nationalen Durchschnitt) in den 1850er und 1860er Jahren. Ab den 1870er Jahren stieg die städtische Lebenserwartung schließlich über das Niveau des frühen 19.Jahrhunderts und trieb damit auch den nationalen Durchschnitt auf einen Aufwärtstrend (Großbritannien war zu diesem Zeitpunkt eine überwiegend städtische Gesellschaft).

Ganz im Gegensatz zum vorherrschenden Konsens des 20.Jahrhunderts zeigt der einzige reichlich dokumentierte historische Fall, Großbritannien, dass die Industrialisierung einen stark negativen direkten Einfluss auf die Gesundheit der Bevölkerung hatte, der sich insbesondere auf die Familien der relativ entmachteten, vertriebenen Migranten konzentrierte, die einen großen Teil der Arbeitskräfte in den schnell wachsenden Industriestädten lieferten 28. Nach diesem Gesichtspunkt ist die Industrialisierung kein Sonderfall, sondern entspricht dem allgemeineren Muster in der gesamten Menschheitsgeschichte, dass Perioden zunehmender wirtschaftlicher Aktivität, weil sie mit zunehmendem Handel und zunehmender städtischer Besiedlung verbunden sind, auch von Natur aus produktiv sind erhöhte Gesundheitsrisiken. In der Tat kann die Industrialisierung, weil sie in ihrem wirtschaftlichen Ausmaß der Transformation so umfangreich ist, ihre negativen Auswirkungen auf die Gesundheit dramatischer und schneller ausüben als jede der historisch früheren Formen moderater Zunahme von Handel und Wirtschaftstätigkeit.

Es gibt eine Reihe von Möglichkeiten, diese Erkenntnisse über das Großbritannien des 19.Jahrhunderts so zu erklären, dass diese Schlussfolgerung abgelehnt und stattdessen die Überzeugung bewahrt wird, dass die Industrialisierung immer noch ein Sonderfall ist und die Gesundheit positiv beeinflusst hat. Jeder von ihnen bricht jedoch bei näherer Betrachtung zusammen. Es ist zum Beispiel nicht der Fall, dass solche negativen gesundheitlichen Auswirkungen, wie sie die britischen Städte in den 1830er und 1840er Jahren erlebten, ’nur‘ das Ergebnis der städtischen Größe oder der Wachstumsgeschwindigkeit oder des unzureichenden Wissens über gesundheitserhaltende Technologien zu dieser Zeit waren. Betroffen waren Städte aller Größenordnungen von nur 20.000 bis über 100.000 Einwohnern. Die meisten Städte wuchsen in diesen zwei Jahrzehnten nicht schneller als zwei der letzten sechs oder sieben Jahrzehnte. Es gab auch kein unvermeidliches Wissens- oder Lerndefizit. Wie Edwin Chadwicks 1842 veröffentlichte Summation of knowledge29 zeigt, wurde die Technologie für den Bau der städtischen Wasserversorgung und die Bedeutung von Abwasserentsorgung und Abwasserentsorgung gut verstanden; Die Bedeutung der persönlichen Hygiene, des guten Essens und der Sauberkeit der persönlichen Umgebung wurde ebenfalls gut verstanden, wie Haines et al. auf geniale Weise demonstriert30.

Die heterodoxe These ist, dass die Industrialisierung selbst, wie alle Formen des Wirtschaftswachstums, intrinsisch negative Auswirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung auf diejenigen Gemeinschaften ausübt, die am unmittelbarsten an den damit verbundenen Transformationen beteiligt sind. Der Fall für diesen scheinbar paradoxen Satz wird viel stärker, wenn man bedenkt, dass in praktisch allen bekannten Fällen der Industrialisierung der heutigen erfolgreichen entwickelten Volkswirtschaften ihre historischen demografischen oder anthropometrischen Trends das gleiche Muster einer negativen Beugung der Gesundheitstrends während der Jahrzehnte aufweisen, in denen die Industrialisierung ihre Bevölkerung am stärksten beeinflusste. Dies trifft zum Beispiel auf Studien zu, die über Populationen in den USA, Deutschland, Frankreich, Holland, Japan, Australien, Kanada und Schweden veröffentlicht wurden31 (Schweden wurde manchmal als Ausnahme angesehen, aber die jüngsten Untersuchungen haben gezeigt, dass die landlose schwedische Landbevölkerung im zweiten Quartal des 19.Jahrhunderts erhebliche gesundheitliche Folgen hatte, als ihre Agrarwirtschaft zum ersten Mal kommerziellem Druck ausgesetzt war, der eine Steigerung der Produktivität erforderte, während es später im Jahrhundert die entscheidende Rolle war, die fortschrittliche staatliche Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit in den 1870er in Erwartung der Gesundheitsprobleme der industriellen Urbanisierung, die solche negativen Auswirkungen minimierten, als Schweden seine eigene Industrialisierung erlebte)32,33.

Es ist jedoch auch wahr, dass in jedem dieser Fälle, wie in Großbritannien, eine Periode, in der die Gesundheit der Bevölkerung durch die Industrialisierung beeinträchtigt wurde, letztendlich gelöst wurde, so dass das anhaltende Wirtschaftswachstum schließlich mit einer allgemein steigenden Gesundheit einherging — selbst in den größten am dichtesten besiedelten Städten — was zu den heutigen Gesellschaften mit hoher Lebenserwartung führte. Der entscheidende analytische Punkt, der von enormer politischer Relevanz ist, ist, dass diese potenzielle Fähigkeit des postindustriellen Wirtschaftswachstums, die materielle Grundlage für eine allgemein verbesserte Gesundheit der Bevölkerung zu schaffen, nicht dem Prozess der Industrialisierung oder des Wirtschaftswachstums an sich innewohnt.

Wie die sorgfältige Betrachtung der historischen Beziehung zwischen Industrialisierung und Gesundheit im Falle Großbritanniens und der meisten anderen Länder zeigt, sind die direkten Folgen des raschen Wirtschaftswachstums auf die Gesundheit aus einer Reihe von seit langem verstandenen epidemiologischen Gründen wahrscheinlich negativ. Tatsächlich ist die Art der dramatischen Transformation, die mit der Industrialisierung einer Wirtschaft verbunden ist, aufgrund der zutiefst störenden Natur dieser Veränderung besonders wahrscheinlich in ihren unmittelbaren Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlergehen negativ. Die Disruption ist gleichzeitig multidimensional: soziale und familiäre Beziehungen, Moralkodizes, ethische Verhaltensstandards, die physische und die gebaute Umwelt, Regierungsformen, politische Ideologien und das Gesetz selbst geraten in Bewegung und Tumult, wenn eine Gesellschaft die Industrialisierung und die damit verbundenen Bevölkerungsbewegungen erlebt. Solche Störungen führen in der Regel zu sozialer Benachteiligung, die für die unglücklichsten und marginalisierten Personen — häufig Kinder, Migranten oder ethnische Minderheiten – zu Krankheiten und letztendlich zum Tod führen kann. Dies sind die ‚vier Ds‘ des schnellen Wirtschaftswachstums: störung, Entbehrung, Krankheit und Tod34. Sie können nur durch politische Mobilisierung der Gesellschaft angegangen werden, um neue Strukturen zu entwickeln, die auf die Kräfte der Störung reagieren und deren Folgen beheben können. Dies erfordert in der Regel mindestens massive Investitionen in die städtische präventive Gesundheitsinfrastruktur und ein begleitendes Regulierungs- und Inspektionssystem sowie ein humanes Sozialversicherungssystem.

Das klassische Catch-22-Problem für Gesellschaften, die die verwirrenden Transformationen der Industrialisierung erleben, besteht darin, dass die Politik selbst zutiefst gestört ist, da der Prozess definitionsgemäß eine Vielzahl neuer mächtiger kommerzieller und geschäftlicher Interessengruppen hervorbringt, die in der Regel sehr gespalten sind untereinander nach ethnischen, regionalen, industriellen oder religiösen Gesichtspunkten, um die amtierenden Regierungsklassen herauszufordern. In der britischen Gesellschaft und ihren Industriestädten kam es zwischen etwa 1830 und 1870 für zwei Generationen zu einer wirksamen Lähmung des politischen Willens, als aufeinanderfolgende nationale und lokale Regierungen der teuren Frage der Investitionen in die städtische präventive Gesundheitsinfrastruktur trotz wiederkehrender Cholera-Besuche hartnäckig auswichen. Die Standardi-Ideologie dieser Ära, ‚Laissez-faire, laissez passer‘, spiegelte die politische Weisheit wider, dass in einer so sozial zerklüfteten Gesellschaft energischer konkurrierender Interessen ‚Jeder für sich‘ der einzige allgemeine Satz war, der Zustimmung verlangen konnte. In einer noch undemokratischen ‚Shopocracy‘, die von den Stimmen derer dominiert wird, die sich in einer Achterbahn-Marktwirtschaft prekär über Wasser zu halten versuchen, waren die einzigen wählbaren Regierungen diejenigen, die versprachen, die nationale Einkommensteuer oder die lokalen Sätze auf ein absolutes Minimum zu beschränken — die häufigsten Wahlkampfrufe waren ‚Retrenchment‘ und ‚economy’35. Während also die ‚Gewinner‘ dieser Gesellschaft riesige Kapitalbeträge in den Eisenbahnwahnsinn investierten und verspielten, gab es nicht einmal ausreichende kollektive Investitionen in die grundlegende städtische Gesundheitsinfrastruktur von Abwasserkanälen und sauberem Wasser sowie Straßenpflaster (entscheidend für die Gesundheit in einer Pferdewirtschaft)36. Während die paternalistische landregierende Klasse im späten 18.Jahrhundert über ein immer großzügigeres nationales Sozialversicherungssystem, das Alte Armeegesetz, präsidierte, wurden die Ausgaben unter dem abschreckenden ‚Arbeitshaus‘ -System des Neuen Armengesetzes von 1834 gekürzt, was die Verdunstung des sozialen Vertrauens zwischen den Klassen in dieser gestörten und geteilten Gesellschaft widerspiegelt37,38.

Nachdem die britische besitzende herrschende Klasse von 1867 bis 1928, so lange sie es wagte, als Reaktion auf den organisierten männlichen Druck der Arbeiterklasse und den anschließenden feministischen politischen Druck so lange hinausgezögert hatte, verabschiedete sie eine Folge von vier großen Wahlrechtsgesetzen, die letztendlich allen Erwachsenen beiderlei Geschlechts das Wahlrecht gewährten gleichberechtigt. Ab 1867 begann dies die Wahlarithmetik und die Politik der Gesundheits- und Sozialversicherungsbedürfnisse der Lohnarbeiterklasse in der Gesellschaft zu verändern. Die Verschiebung der politischen Ökonomie erfolgte zunächst auf kommunaler Ebene. Unter ihrem visionären Bürgermeister Joseph Chamberlain, einem Industriemagnaten, leistete die Stadt Birmingham Pionierarbeit für ein Programm des Gas- und Wassersozialismus, als ihre Gegner es verunglimpften39,40. Lokale Monopoldienste wurden von der Stadt gekauft, gebaut und betrieben, um Einnahmen für eine wachsende Infrastruktur für präventive Gesundheits- und Sozialdienste zu erzielen. Nachdem Chamberlain sowohl die wahlmännische als auch die praktische Tragfähigkeit dieser neuen politischen Ökonomie bewiesen hatte, folgten in den nächsten drei Jahrzehnten alle anderen Großstädte und schließlich auch kleinere Städte diesem Beispiel41. Die Städte wurden verschönert, aber auch die städtischen Todesraten sanken, als sich die Ausgaben der lokalen Behörden für die Gesundheits- und Umweltbedürfnisse ihrer Massenwähler so weit vervielfachten, dass 1905 der Gesamtbetrag der Ausgaben der lokalen Regierungen tatsächlich (zum einzigen Mal in der britischen Geschichte) die Gesamtausgaben der Zentralregierung überstieg42. Im Dezember 1905 gewann die ‚Neue liberale‘ Regierung einen erdrutschartigen Wahlsieg und leitete eine völlig neue Ära des staatlichen Aktivismus mit einer Vielzahl von zentral organisierten und finanzierten Maßnahmen ein, wie Altersrenten, Arbeitsämter, ein schulärztlicher Inspektionsdienst, kostenlose Schulmahlzeiten für Bedürftige und nationale Versicherung gegen Krankheit und Arbeitslosigkeit für Arbeiter. Die Politik der Interessen der Arbeiterklasse hatte sich somit in Großbritannien von der kommunalen auf die nationale Bühne gewandelt, was letztendlich zur Einführung des Wohlfahrtsstaates führen würde.

Die Lehren der Geschichte sind daher, dass jeder wirtschaftliche Austausch Gesundheitsrisiken mit sich bringt und dass die Industrialisierung typischerweise zu einem besonders konzentrierten Cocktail solcher Gesundheitsrisiken führt. Aus politischer Sicht ist es besonders wichtig, dass die derzeit nicht industrialisierten Gesellschaften weder ermutigt noch gezwungen werden, in den Industrialisierungsprozess einzutreten, ohne ein klares Verständnis für die schwierigen Aussichten zu haben, denen sie für mindestens eine Generation gegenüberstehen, während sie diesen zutiefst disruptiven Prozess durchlaufen. Es kann durchaus möglich sein, das unerwünschte vierte D des Todes und möglicherweise sogar das dritte D der Krankheit zu vermeiden, wenn man sich ausreichend sorgfältig und gründlich bemüht, die Formen der Entbehrung zu bewältigen und darauf zu reagieren, die ein schnelles Wirtschaftswachstum hervorruft, wenn es Gemeinschaften und Beziehungen verändert — etwas, das Schweden im letzten Viertel des 19. Wie der schwedische Fall legt auch der britische historische Fall nahe, dass äußerst engagierte, gut informierte, gut finanzierte, dezentralisierte und demokratisch reagierende Formen der Kommunalverwaltung wichtiger sein könnten als der Zentralstaat, um die unmittelbaren negativen gesundheitlichen Folgen der Industrialisierung wirksam zu bewältigen. Letztendlich werden jedoch die Umverteilungsressourcen und die Autorität des Zentralstaats in einer demokratischen Gesellschaft zweifellos von Bedeutung sein, um sicherzustellen, dass ein langfristig anhaltendes Wirtschaftswachstum weiterhin der Gesundheit und dem Wohlergehen der gesamten Bevölkerung zugute kommt und nicht nur eine Quelle für immer wachsenden privaten Wohlstand für einen kleinen Teil der von Geburt an und zufällig begünstigten Personen ist, was eine Tendenz ist, die dem normalen Funktionieren des unregulierten Kapitalismus des freien Marktes innewohnt.

Die scheinbar intuitiv naheliegende Vorstellung, dass das Wirtschaftswachstum der Industrialisierung unmittelbar gesundheitsfördernd sein muss, hat sich somit als irreführend erwiesen Vereinfachung der Wirtschafts- und Bevölkerungsgeschichte, obwohl eine, die anscheinend durch inzwischen veraltete historische und epidemiologische Interpretationen der Geschichte unterstützt wurde. Geschichtsforscher betonen nun zunehmend, dass Politik und Regierung eine entscheidende Rolle dabei gespielt haben, sicherzustellen, dass der durch die sozial spaltenden und wettbewerbsfähigen Prozesse des marktwirtschaftlichen Wachstums angesammelte Reichtum in einer Gesellschaft recycelt und umverteilt wird, um sicherzustellen, dass er gerechter zur allgemeinen Gesundheit und zum Wohlergehen der Bevölkerung beiträgt die überwiegende Mehrheit der Bürger, die als Produzenten und Verbraucher an dem Prozess beteiligt sind43,44. Leider gibt es noch keine Anzeichen dafür, dass dieses Verständnis die Strategie der wichtigsten internationalen Institutionen beeinflusst, die den zukünftigen Verlauf der Weltentwicklung beeinflussen, insbesondere des IWF und der WTO (die Weltbank war seit dem Weltentwicklungsbericht von 1997 in ihrem Ansatz deutlich ambivalenter). Politische Vorgaben für die ärmsten Länder der Welt müssen erkennen, dass ihre staatlichen und lokalen Regierungskapazitäten in den letzten zwei Jahrzehnten des neoliberalen, freien Marktfundamentalismus gefährlich dezimiert wurden45,46.

a

Ein solches Übergangsdenken ist integraler Bestandteil einer allgemeineren, umfassenden Modernisierungsideologie, einer Reihe von Ideen, die ihre Genealogie auf das Nachaufklärungsprojekt zur Verbreitung von Freiheit, wissenschaftlicher Vernunft und Demokratie in der Welt zurückführen, das nach wie vor eine zutiefst einflussreiche motivierende Kraft in der zeitgenössischen Globalgeschichte ist und insbesondere die ethische Begründung für das Projekt der internationalen ‚Entwicklung‘ liefert.

b

Fogel war in den 1970er Jahren mit seinem Co-Autor Stanley Engerman durch ihre bahnbrechende quantitative ökonometrische Geschichte der Sklaverei berühmt geworden, die erschreckend zu dem Schluss kam, dass Sklaverei ein effizientes Wirtschaftssystem war und dass die meisten schwarzen Sklaven des Südens in der Zeit vor dem Bürgerkrieg einen höheren Lebensstandard genossen hatten als befreite Lohnempfänger im industriellen Norden: Fogel RW, Engerman SL, Time on the Gross. London: Wildwood House, 1974.

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