Industrialización y salud

Industrialización y salud

Resumen

A lo largo de la historia y la prehistoria, el comercio y el crecimiento económico siempre han entrañado graves problemas de salud de la población. Las ortodoxias de la teoría de la transición demográfica y epidemiológica de la posguerra y el consenso de Washington han alentado la opinión de que la industrialización necesariamente cambia todo esto y que las formas modernas de crecimiento económico rápido proporcionarán de manera confiable una mejor salud de la población. Una revisión más cuidadosa de la evidencia demográfica y antropométrica histórica demuestra que esto es empíricamente falso y una simplificación excesiva falaz. Todas las naciones desarrolladas documentadas soportaron las «cuatro D» de trastornos, privaciones, enfermedades y muerte durante sus industrializaciones históricas. El caso histórico británico, bien documentado, se revisa en detalle para examinar los principales factores involucrados. Esto demuestra que las divisiones políticas e ideológicas y los conflictos—y su posterior resolución en favor de los intereses de salud de las mayorías de la clase trabajadora-fueron factores clave para determinar si la industrialización ejerció un efecto neto positivo o negativo en la salud de la población.

La industrialización se refiere a un proceso que se ha producido en la historia de todos los Estados nacionales económicamente «desarrollados» y que sigue siendo una aspiración para la mayoría de los gobiernos de muchas poblaciones que siguen hoy relativamente subdesarrolladas. A través de la industrialización, la economía de un país se transforma dramáticamente, de modo que los medios por los que produce mercancías materiales se mecanizan cada vez más, ya que el trabajo humano o animal se reemplaza cada vez más por otras fuentes de energía predominantemente minerales que se aplican directamente a la producción de mercancías utiles1. La industrialización es un caso especial del fenómeno casi universal del comercio humano y el cambio económico. Se refiere a un período de marcada intensificación de esa actividad, que en todos los casos conocidos ha dado lugar a un cambio irreversible en la economía de un país, tras el cual la producción y el comercio internacional de productos básicos permanecen permanentemente en un nivel de intensidad mucho mayor. Esto se debe en gran medida a que el aumento factorial de las capacidades productivas que ha sido posible gracias al cambio tecnológico en el suministro de energía conlleva simultáneamente una amplia gama de transformaciones en las relaciones sociales del trabajo, el comercio, las comunicaciones, el consumo y los patrones de asentamiento humano y, por lo tanto, inevitablemente, también implica un profundo cambio cultural, ideológico y político.

Sería extraordinario que un proceso tan exhaustivo no tuviera una serie de implicaciones significativas para la salud. Se reconoce que dos de las relaciones más antiguas y bien establecidas entre la actividad económica o el comercio y la salud de la población están mediadas por las implicaciones epidemiológicas de, en primer lugar, la interacción social regular entre poblaciones que antes no estaban expuestas a la ecología de la enfermedad de la otra y, en segundo lugar, el asentamiento permanente cada vez más denso de poblaciones, que se produce en forma de ciudades que ocupan puntos nodales o estratégicos en las redes comerciales. Ambas relaciones siempre se han considerado negativas, en términos de salud de las poblaciones exposadas2–4. Siempre se ha comprendido que el atractivo y los beneficios materiales del intercambio económico entre pueblos que poseen diferentes recursos y producen diferentes mercancías conllevan mayores riesgos de intercambio de enfermedades potencialmente mortales. Los registros históricos de las primeras ciudades-estado modernas de Italia, por ejemplo, demuestran la atención de sus gobiernos a una serie de cuestiones de salud pública relacionadas con los problemas sanitarios de la vida urbana abarrotada y las amenazas periódicas de epidemias importadas5. La expansión gradual del comercio internacional e intercontinental, incluso, por supuesto, de las personas mismas, a lo largo de los siglos subsiguientes se caracterizó por una secuencia de epidemias de enfermedades infecciosas extraordinariamente letales, la más trágica de todas para las poblaciones indígenas de las Américas. Por lo tanto, uno de los historiadores más eminentes de Francia ha escrito sobre la era del creciente comercio mundial desde el siglo XIV hasta el XVII como la era de ‘l’unification microbienne du monde’6.

Sin embargo, a pesar de estos riesgos negativos para la salud, bien conocidos y de larga data, asociados con la urbanización y el comercio, por el contrario, en general se ha considerado que el proceso de industrialización tiene una relación mucho más positiva con la salud humana. Por supuesto, hay una razón intuitiva muy obvia para esto. Se entiende ampliamente que la industrialización fue un proceso histórico iniciador necesario experimentado por todas las sociedades de hoy en día de «éxito» y alto ingreso per cápita. En general, se encuentran entre las poblaciones con la esperanza de vida al nacer más alta del mundo actual. Esto ha sido posible gracias a la tecnología médica avanzada, un mejor suministro de alimentos y un mayor nivel de vida material como resultado del proceso continuo de crecimiento económico que todos han experimentado desde la industrialización. La conclusión lógica aparentemente convincente es que la industrialización ha mejorado el bienestar y la salud humanos. Esta conclusión ha sido apoyada repetidamente a lo largo del siglo XX por una sucesión de interpretaciones basadas en la investigación de la relación entre la salud y el tipo de crecimiento económico sostenido que ha sido posible gracias a la industrialización7-13. El estudio de la historia económica británica ha desempeñado un papel particularmente crucial para fundamentar esta evaluación generalmente positiva, en parte porque fue el primer Estado-nación en industrializarse, pero también por la calidad y cantidad excepcionalmente altas de sus datos históricos médicos, epidemiológicos y demográficos, así como económicos. Esto se debe principalmente al hecho de que el estado nacional británico, como entidad creadora y conservadora de registros, ha mantenido su integridad a lo largo de muchos siglos, lo que ha dado lugar a la supervivencia de una abundancia relativa de pruebas.47

La importancia preponderante de una caída secular de la mortalidad como el primer y principal dividendo de bienestar que se deriva de la industrialización ha sido una característica central del consenso ortodoxo a lo largo del siglo pasado. A principios del siglo XX, era obvio que el rápido crecimiento de la población había acompañado el proceso de industrialización en la historia de cada país moderno. En Suecia, el único país cuyas estadísticas vitales oficiales se remontan de manera fiable al siglo XVIII, también era evidente que el crecimiento de la población del siglo XIX se había debido principalmente a la disminución de la mortalidad, lo que reflejaba una mejora de la salud de la población.48 En 1926,aparecieron dos monografías de investigación independientes sobre Gran Bretaña 7,8, cada una documentando todos los avances importantes en el conocimiento y las instituciones médicas, que ocurrieron desde finales del siglo XVII hasta principios del siglo XIX. Estos fueron presentados como los primeros frutos para mejorar la salud del mismo espíritu floreciente de investigación científica racional que había producido avances concomitantes en la tecnología y la industria. En 1929, se había esbozado una gran teoría general de la «transición demográfica», que se convertiría en la ortodoxia dominante del «desarrollo» internacional a lo largo de la era de la posguerra 14-16. Esto preveía que todos los países en vías de industrialización pasaran necesariamente por un patrón evolutivo lineal de tres etapas. El primum móvil del crecimiento económico causó directamente una caída en las altas tasas de mortalidad que caracterizan la primera etapa, al elevar los niveles de vida y a través de la mayor capacidad de la sociedad para beneficiarse de la ciencia médica, la higiene y el saneamiento. En consecuencia, durante la segunda etapa de transición, las tasas de crecimiento de la población aumentaron rápidamente hasta que, en la tercera etapa final, los padres ajustaron su comportamiento tradicional favorable a la fecundidad reduciendo sus tasas de natalidad para reflejar las nuevas circunstancias de tasas de supervivencia mucho más elevadas para sus hijos.

En la década de 1970, la teoría de la transición fue aparentemente elaborada por dos contribuciones influyentes. En primer lugar, el concepto de transición epidemiológica de Omran especificaba tres tipos de régimen epidemiológico típico de las tres etapas de la transición demográfica17. Las hambrunas y la pestilencia dominaron la etapa preindustrial de alta mortalidad, seguida de «pandemias en retroceso» a medida que las sociedades en transición se industrializaban, se hacían más ricas y su tecnología médica avanzaba. Por último, las sociedades más desarrolladas y de alta esperanza de vida de la tercera etapa se vieron afectadas principalmente por un residuo de «enfermedades degenerativas y provocadas por el hombre». En segundo lugar, el muy leído The Modern Rise of Population de Thomas McKeown argumentó que la causa principal de la disminución de la mortalidad como consecuencia de la industrialización, como se especifica en el modelo de transición, no era la ciencia y la tecnología médicas, sino principalmente el aumento de los niveles de vida10. El efecto beneficioso del crecimiento económico en la salud de la población se transmitió inicialmente principalmente a través de un aumento gradual de la ingesta nutricional per cápita, que fue posible gracias a un mejor suministro de alimentos y al aumento de los ingresos reales (poder adquisitivo). McKeown fundó esta conclusión en su análisis epidemiológico pionero de la serie histórica de datos detallados de causas de muerte disponibles para toda la población de Inglaterra y Gales desde mediados del siglo XIX.

Aunque la tesis de McKeown, en la medida en que estaba basada en la evidencia, se aplicaba solo a la historia epidemiológica de un país, sus hallazgos se consideraron, sin embargo, ampliamente generalizables. Esto se debió en parte a las habilidades persuasivas de McKeown y sus datos epidemiológicos impresionantemente detallados. También fue el resultado de una suposición generalizada, que impregnó la era de la posguerra y que sigue siendo influyente, de que la transición demográfica o epidemiológica es en sí misma un proceso singular y genérico, que se ha producido repetidamente después de la industrialización en todas las historias de los países desarrolladosa. De este supuesto se desprende que, por lo tanto, puede estudiarse adecuadamente a través de un único ejemplo bien documentado. De ello se desprende también que los países actualmente no industrializados del decenio de 1970 podrían aprender provechosamente de ese modelo y elaborar sus políticas de desarrollo en consecuencia.

La década de 1970 también fue testigo del surgimiento de un resurgimiento del monetarismo y la economía neoclásica, que, durante el curso de la década de 1980, reemplazó al «keynesiano» socialdemócrata con el consenso neoliberal de «Washington» como el conjunto programático dominante de prescripciones políticas que informaban las políticas macroeconómicas y crediticias de los gobiernos y bancos occidentales y las principales instituciones de Bretton Woods del Banco Mundial y el FMI, ubicadas en Washington. La existencia del trabajo bien publicitado de McKeown hizo mucho más fácil impulsar la agenda económica neoliberal en el curso de la década de 1980, con su enfoque en maximizar el crecimiento económico capitalista y de libre mercado, no solo en el «Primer Mundo» sino también en los países menos adelantados del mundo, ya que McKeown aparentemente había demostrado que el aumento de los niveles de vida facilitado por la industrialización había sido la causa principal de la transición epidemiológica en el pasado.

Siempre hubo importantes voces disidentes, que cuestionaron la validez general del trabajo de McKeown, en particular, la importante investigación estadística transnacional de Sam Preston. Esto indicaba que,durante el siglo XX, el aumento de las inversiones globales de las sociedades en tecnología y servicios de promoción de la salud, gran parte de ellos organizados y financiados por el Estado, fue una fuente más importante de ganancias en la esperanza de vida promedio que el aumento de sus ingresos per capita 18, 19. Sin embargo, este no era el mensaje que los economistas neoliberales querían escuchar, con la intención de «hacer retroceder» el Estado y liberar el mercado. Además, durante la década de 1980, el énfasis de McKeown en la importancia de la nutrición también llamó la atención del profesional de más alto perfil de la historia económica. El premio Nobel Robert Fogelb publicó una serie de trabajos de investigación a finales de la década de 1980 y principios de la década de 1990 que presentaron una nueva fuente de datos históricos de salud a largo plazo: la evidencia antropométrica de las alturas y pesos de los reclutas militares estadounidenses 12,20,21. Argumentó, siguiendo la línea de McKeown, que esto también mostró que los insumos nutricionales eran el motor más importante de la salud de la población durante las etapas iniciales de la industrialización. Así, en el importante Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1991, compilado bajo la dirección general del líder neoliberal Lawrence Summers, se dio prominencia al trabajo de Fogel y se citó a McKeown, pero no se hizo referencia a los análisis alternativos de Preston22.

Sin embargo, en Gran Bretaña, la década de 1980 también vio la publicación de un nuevo trabajo importante de reconstrucción demográfica histórica a largo plazo, que socavó radicalmente los supuestos cruciales de la teoría de la «transición» y, por lo tanto, también de la interpretación de McKeown de los datos epidemiológicos británicos de mediados del siglo XIX en adelante. El Grupo de Cambridge para la Historia de la Población y la Estructura Social logró reconstruir la historia de la población de Inglaterra, incluidas las tendencias nacionales de mortalidad y fertilidad, sobre la base de una muestra del 4% de los datos almacenados en los 10.000 registros parroquiales de Inglaterra, a instancias de Enrique VIII en 153823. Su trabajo demostró, en primer lugar, que Inglaterra antes de la industrialización no era un régimen de alta hambruna y mortalidad por pestilencia como se preveía en el pensamiento de transición. En segundo lugar, la cuadruplicación de la población inglesa, que tuvo lugar durante la industrialización entre 1700 y 1870, fue impulsada principalmente por el aumento de la fecundidad del matrimonio y solo en una medida relativamente leve por una modesta caída de la mortalidad. Alrededor de 1700, la expectativa de vida al nacer había sido de aproximadamente 36 años y para 1871 todavía se mantenía en no más de 41 años. Tras este esfuerzo pionero, se ha producido un enorme flujo de investigación primaria adicional que explota los registros parroquiales de Gran Bretaña y muchas otras pruebas relevantes, que han confirmado estos dos hallazgos principales24.

McKeown había supuesto, desde la perspectiva de la modernización y el pensamiento de transición, que al abordar los patrones epidemiológicos de disminución de la mortalidad, que podía rastrear a partir de los datos oficiales de causa de muerte del Registro General de ca. a partir de 1851, estaba analizando una sola tendencia secular, que habría comenzado a finales del siglo XVIII, cuando se creía que la revolución industrial británica había comenzado. Sin embargo, una de las conclusiones más importantes que surgieron de la investigación de los historiadores demográficos fue que la serie de datos de McKeown comenzó en medio de un extraño período de medio siglo de estasis en la mortalidad de la nación. La expectativa de vida promedio nacional al nacer había mejorado irregular y gradualmente durante el siglo XVIII hasta alcanzar un nivel de aproximadamente 41 años en 1811, pero a partir de entonces no logró registrar ninguna mejora adicional por encima de ese nivel hasta la década de 1870. Esto significó que durante todo el período en que la economía británica experimentó sus tasas de crecimiento económico sostenido sin precedentes históricos, mientras que su economía impulsada por el vapor impulsó su camino hacia el predominio del comercio mundial durante el largo auge de mediados de la época victoriana, las tasas de mortalidad general no mejoraron en absoluto. Aunque la salud aparentemente había mejorado moderadamente durante las fases iniciales de lento crecimiento económico en el siglo XVIII, cuando llegó la industrialización a gran escala con la difusión de la tecnología de vapor, las fábricas y el transporte ferroviario, no hubo más ganancias netas en salud durante dos generaciones. Esto es a pesar del hecho de que el salario real promedio de los trabajadores, que no mostró una mejora general antes de 1811, ahora comenzó definitivamente a aumentar a lo largo del resto del siglo 1925. Esta cronología está mal para la tesis de McKeown. La mortalidad cayó en el siglo XVIII sin el beneficio de un mayor poder adquisitivo de los alimentos (el costo fluctuante de los alimentos fue el principal elemento presupuestario que influyó en la tendencia de los salarios reales medios reconstruidos), mientras que la salud general no mejoró entre 1811 y 1871, a pesar de un mayor poder adquisitivo.

Más investigaciones sobre un cuerpo independiente de evidencia, los datos antropométricos británicos, han confirmado que las mejoras de finales del siglo XVIII en los logros de altura se redujeron e incluso se invirtieron durante el segundo cuarto del siglo XIX 26. Ahora está claro de esta y de otras investigaciones demográficas detalladas sobre los patrones urbanos de mortalidad durante este período, que la razón principal del fracaso de la esperanza de vida media nacional para registrar cualquier aumento adicional entre 1811 y 1871 se debió principalmente al deterioro de las condiciones de salud en las ciudades y pueblos en vías de industrialización de Gran Bretaña (Szreter y Mooney27). Toda la evidencia disponible para una variedad de ciudades de tamaños muy diferentes, desde un Carlisle o un Wigan hasta Glasgow, exhibe los mismos patrones y tendencias. La esperanza de vida urbana, aunque probablemente había mejorado a finales del siglo XVIII, estaba muy por debajo del promedio nacional a finales del primer cuarto del siglo XIX. A partir de entonces, experimentaron una crisis particularmente profunda que persistió durante dos décadas durante los decenios de 1830 y 1840, seguida de un retorno a los niveles anteriores a la crisis (es decir, todavía muy por debajo del promedio nacional estático) en los decenios de 1850 y 1860. A partir de la década de 1870, la esperanza de vida urbana finalmente comenzó a subir por encima de los niveles de principios del siglo XIX y, al hacerlo, empujó el promedio nacional a una tendencia al alza, también (Gran Bretaña se había convertido en una sociedad predominantemente urbana).

Por lo tanto, muy al contrario del consenso dominante del siglo XX, el único caso histórico abundantemente documentado, Gran Bretaña, muestra que la industrialización tuvo un impacto directo poderosamente negativo en la salud de la población, concentrado particularmente entre las familias de los migrantes desplazados relativamente desprovistos de poder, que proporcionaron una gran parte de la fuerza de trabajo en las ciudades y ciudades industriales de rápido crecimiento 28. Según este punto de vista, la industrialización no es un caso especial, sino que se ajusta al patrón más general, a lo largo de la historia de la humanidad, de que los períodos de creciente actividad económica, debido a que están asociados con el aumento del comercio y los asentamientos urbanos, también son intrínsecamente productivos de mayores riesgos para la salud. De hecho, la industrialización, por ser tan amplia en su escala de transformación económica, puede muy bien ejercer sus efectos negativos para la salud de manera más dramática y rápida que cualquiera de las formas históricas anteriores de aumentos más moderados del comercio y la actividad económica.

Hay varias maneras de tratar de explicar estos hallazgos sobre la Gran Bretaña del siglo XIX de tal manera que rechace esta conclusión y conserve en su lugar la convicción de que la industrialización es, todavía, un caso especial y ha sido una influencia positiva en la salud. Sin embargo, cada uno de estos colapsos en un examen más detallado. Por ejemplo, no es el caso de que los efectos negativos para la salud que experimentaron las ciudades británicas en las décadas de 1830 y 1840 fueran «simplemente» el resultado del tamaño urbano o la velocidad de crecimiento o el conocimiento inadecuado de la tecnología para preservar la salud en ese momento. Se vieron afectadas ciudades de todos los tamaños, desde solo 20.000 hasta más de 100.000 habitantes. La mayoría de las ciudades no crecieron más rápido en estas dos décadas que cualquiera de las seis o siete décadas anteriores. Tampoco había un déficit inevitable de conocimiento o de «aprendizaje». La tecnología para construir el suministro de agua urbana y la importancia del saneamiento y el alcantarillado eran bien entendidas, como muestra el resumen de conocimientos de Edwin Chadwick publicado en 184229; la importancia de la higiene personal, la buena comida y la limpieza del entorno personal también eran bien entendidas, como Haines et al han demostrado ingeniosamente30.

La tesis heterodoxa es que la industrialización misma, como todas las formas de crecimiento económico, ejerce efectos intrínsecamente negativos en la salud de la población de las comunidades más directamente involucradas en las transformaciones que conlleva. El argumento a favor de esta propuesta aparentemente paradójica se hace mucho más fuerte cuando se comprende que en prácticamente todos los casos conocidos de industrialización de las economías desarrolladas exitosas de hoy, sus tendencias demográficas o antropométricas históricas exhiben el mismo patrón «característico» de una inflexión negativa en las tendencias de salud durante las décadas en que la industrialización afectó más a sus poblaciones. Esto es cierto, por ejemplo, en estudios que se han publicado sobre poblaciones en Estados Unidos, Alemania, Francia, Holanda, Japón, Australia, Canadá y Suecia31 (Suecia a veces se ha considerado una excepción, pero la investigación más reciente ha demostrado que la población rural sueca sin tierra sufrió importantes consecuencias para la salud durante el segundo cuarto del siglo XIX, cuando su economía agrícola estuvo expuesta por primera vez a presiones comerciales que requerían una mayor productividad, mientras que más adelante en el siglo fue el papel crucial desempeñado por las medidas avanzadas de salud pública del gobierno en la década de 1870 en previsión de los problemas de salud de la urbanización industrial, que minimizó esos efectos negativos cuando Suecia experimentó su propia industrialización)32,33.

Sin embargo, también es cierto que en cada uno de estos casos, como en Gran Bretaña, se resolvió finalmente un período durante el cual la salud de la población se vio comprometida por la industrialización, de modo que el crecimiento económico continuo finalmente vino acompañado de un aumento general de la salud, incluso en las ciudades más grandes y densamente pobladas, lo que resultó en las sociedades de alta esperanza de vida de la actualidad. El punto analítico crucial, de enorme importancia para las políticas, es que esta capacidad potencial del crecimiento económico postindustrial de proporcionar la base material para mejorar en general la salud de la población no es intrínseca al proceso de industrialización o de crecimiento económico en sí mismo.

Como muestra una cuidadosa atención a la relación histórica entre industrialización y salud en el caso de Gran Bretaña y la mayoría de los demás países, las consecuencias directas del rápido crecimiento económico en la salud son probablemente negativas, por un conjunto de razones epidemiológicas conocidas desde hace mucho tiempo. De hecho, el tipo de transformación dramática asociada con la industrialización de una economía es especialmente probable que sea negativa en su impacto inmediato en la salud y el bienestar debido a la naturaleza profundamente perturbadora de este cambio. La disrupción es simultáneamente multidimensional: las relaciones sociales y familiares, los códigos morales, las normas éticas de comportamiento, el entorno físico y construido, las formas de gobierno, las ideologías políticas y la propia ley se ven sumidas en el flujo y el tumulto cuando una sociedad experimenta la industrialización y los consiguientes movimientos de población que conlleva. Esas perturbaciones tienden a provocar formas de privación social, que pueden conducir a la enfermedad y, en última instancia, a la muerte de las personas más desafortunadas y marginadas, a menudo niños, migrantes o minorías étnicas. Estas son las «cuatro D» del rápido crecimiento económico: trastornos, privaciones, enfermedades y muertes34. Sólo pueden abordarse mediante la movilización política de la sociedad para idear nuevas estructuras que puedan responder a las fuerzas de la perturbación y remediar sus consecuencias. Por lo general, esto requiere, como mínimo, una inversión masiva en infraestructura de salud preventiva urbana y un sistema de reglamentación e inspección que la acompañe, junto con un sistema de seguridad social humano.

El problema clásico, catch-22, para las sociedades que experimentan las transformaciones desorientadoras de la industrialización es que la política en sí misma está profundamente perturbada, ya que el proceso genera, por definición, una variedad de grupos de «intereses» comerciales y empresariales recientemente poderosos, típicamente muy divididos entre sí por líneas étnicas, regionales, industriales o religiosas, para desafiar a las clases gobernantes actuales. En la sociedad británica y sus ciudades industriales, se produjo una parálisis efectiva de la voluntad política durante dos generaciones entre aproximadamente 1830 y 1870, ya que los sucesivos gobiernos nacionales y locales eludieron obstinadamente el costoso problema de la inversión en infraestructura de salud preventiva urbana, incluso frente a las recurrentes visitas de cólera. La ideología por defecto de esta época,’ laissez-faire, laissez passer’, reflejaba la sabiduría política de que en una sociedad tan socialmente fisurada de vigorosos intereses en competencia,’ sálvese quien pueda ‘ era la única proposición general que podía obtener el asentimiento. En una «shopocracia» aún no democrática, dominada por los votos de aquellos que intentan precariamente mantener la cabeza por encima del agua en una economía de mercado de montaña rusa, los únicos gobiernos elegibles fueron los que prometieron mantener el impuesto nacional a la renta o las tasas locales a un mínimo absoluto: los gritos de batalla electorales más comunes fueron la «reducción» y la «economía» 35. Como resultado, mientras que los «ganadores» de esta sociedad invirtieron y apostaron enormes cantidades de capital en la manía ferroviaria, no hubo una inversión colectiva adecuada ni siquiera en la infraestructura básica de salud urbana de alcantarillado y agua limpia y pavimentación de calles (crucial para la salud en una economía tirada por caballos)36. Mientras que la clase gobernante terrateniente paternalista había presidido a finales del siglo XVIII un sistema de seguridad social nacional cada vez más generoso, la Antigua Ley de los Pobres, el gasto se redujo drásticamente bajo el sistema disuasorio de «casas de trabajo» de la Nueva Ley de los Pobres de 1834, reflejando la evaporación de la confianza social entre las clases en esta sociedad perturbada y dividida37,38.

Después de demorarse todo el tiempo que se atrevieran, de 1867 a 1928, en respuesta a la presión política organizada de la clase obrera masculina y la subsiguiente presión política feminista, la clase gobernante propietaria británica aprobó una secuencia de cuatro leyes principales de derecho de voto que finalmente otorgaron el voto a todos los adultos de ambos sexos en igualdad de condiciones. A partir de 1867, esto comenzó a transformar la aritmética electoral y la política de las necesidades de salud y seguridad social de la clase trabajadora asalariada en la sociedad. El cambio en la economía política se produjo primero a nivel municipal. Bajo su visionario alcalde Joseph Chamberlain, un magnate industrial,la ciudad de Birmingham fue pionera en un programa de «socialismo del gas y el agua» mientras sus oponentes lo vilipendiaban 39, 40. Los servicios monopolísticos locales fueron comprados, construidos y administrados por la ciudad para proporcionar ingresos para una infraestructura de servicios sociales y de salud preventiva en expansión. Una vez que Chamberlain demostró tanto la viabilidad electoral como la viabilidad práctica de esta nueva economía política, todas las demás ciudades importantes y, finalmente, también las ciudades más pequeñas, siguieron su ejemplo durante las tres décadas siguientes41. Las ciudades fueron embellecidas, pero también, de manera crucial, las tasas de mortalidad urbana se desplomaron a medida que el gasto de las autoridades locales en las necesidades sanitarias y ambientales de sus electorados de masas se multiplicó hasta el punto de que en 1905 la cantidad total gastada por los gobiernos locales vigorosos en realidad superó (por única vez en la historia registrada de Gran Bretaña) el total gastado por el gobierno central42. En diciembre de 1905, la administración «Nueva Liberal» obtuvo una victoria aplastante en las elecciones generales y marcó el comienzo de una era completamente nueva de activismo estatal con una serie de medidas organizadas y financiadas centralmente, como pensiones de vejez, bolsas de trabajo, un servicio de inspección médica escolar, comidas escolares gratuitas para los necesitados y un seguro nacional contra la enfermedad y el desempleo para los trabajadores. La política de los intereses de la clase obrera se había transmutado de la escena municipal a la nacional en Gran Bretaña, algo que en última instancia llevaría a la promulgación del estado de bienestar.

Las lecciones de la historia, por lo tanto, son que todo intercambio económico conlleva riesgos para la salud y que la industrialización típicamente resulta en un cóctel particularmente concentrado de tales riesgos para la salud. Desde el punto de vista de las políticas, es particularmente importante que no se aliente ni se obligue a las sociedades no industrializadas a entrar en el proceso de industrialización sin una comprensión clara de las difíciles perspectivas a las que se enfrentan durante al menos una generación mientras atraviesan este proceso profundamente perturbador. Es muy posible evitar la indeseable cuarta D de la muerte y posiblemente incluso la tercera D de la enfermedad, con un esfuerzo suficientemente cuidadoso y minucioso para gestionar y responder a las formas de privación que produce el rápido crecimiento económico a medida que transforma las comunidades y las relaciones, algo que Suecia puede haber logrado durante el último cuarto del siglo XIX. Al igual que el caso sueco, el caso histórico británico también sugiere que las formas de gobierno local extremadamente comprometidas, bien informadas, bien financiadas, descentralizadas y democráticamente receptivas pueden ser más importantes que el Estado central en la gestión eficaz de las consecuencias negativas inmediatas para la salud de la industrialización. Sin embargo, en última instancia, los recursos redistributivos y la autoridad del Estado central en una sociedad democrática serán sin duda importantes para garantizar que el crecimiento económico sostenido a largo plazo siga siendo un beneficio para la salud y el bienestar de toda la población, en lugar de ser simplemente una fuente de riqueza privada cada vez mayor para una pequeña proporción de personas favorecidas por nacimiento y por casualidad, lo que es una tendencia inherente al funcionamiento normal del capitalismo de libre mercado no regulado.

La noción aparentemente obvia e intuitiva de que el crecimiento económico de la industrialización debe ser directamente beneficioso para la salud se ha demostrado, por lo tanto, que se basa en una simplificación engañosa de la historia económica y demográfica, aunque aparentemente apoyada por interpretaciones históricas y epidemiológicas de la historia ahora obsoletas. Los investigadores históricos hacen cada vez más hincapié en que la política y el gobierno han desempeñado un papel muy importante para garantizar que la riqueza acumulada por los procesos competitivos y de división social del crecimiento económico de mercado se recicle y redistribuya en toda la sociedad para garantizar que contribuya de manera más equitativa a la salud y el bienestar general de la población de la gran mayoría de los ciudadanos que participan en el proceso como productores y consumidores43,44. Lamentablemente, todavía no hay suficientes indicios de que este entendimiento esté influyendo en la estrategia de las instituciones internacionales más importantes que influyen en el curso futuro del desarrollo mundial, en particular el FMI y la OMC (el Banco Mundial ha sido notablemente más ambivalente en su enfoque desde el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1997). Las recetas de políticas para los países más pobres del mundo deben reconocer que su capacidad de gobierno estatal y local ha sido peligrosamente diezmada durante las últimas dos décadas de fundamentalismo neoliberal de libre mercado45, 46.

a

Este pensamiento de transición es una parte integral de una ideología de «modernización» más general, que abarca, un conjunto de ideas que trazan su genealogía al proyecto post-Ilustración para difundir la libertad, la razón científica y la democracia al mundo, que sigue siendo una fuerza motivadora profundamente influyente en la historia global contemporánea, en particular proporcionando la justificación ética para el proyecto de «desarrollo» internacional.

b

Fogel había saltado a la fama en la década de 1970 con su coautor Stanley Engerman a través de su pionera historia econométrica cuantitativa de la esclavitud, que concluyó sorprendentemente que la esclavitud era un sistema económico eficiente y que la mayoría de los esclavos negros del sur habían disfrutado de un nivel de vida más alto que los asalariados liberados en el norte industrial en la era anterior a la guerra civil: Fogel RW, Engerman SL, Time on the Gross. Londres: Wildwood House, 1974.

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