Fallimento di clomifene? Prova ad aggiungere desametasone al tuo regime di infertilità clomifene

Fallimento di clomifene? Prova ad aggiungere desametasone al tuo regime di infertilità clomifene

Ulteriore work-up di infertilità anovulatoria. In primo luogo ottenere misurazioni dell’ormone sierico stimolante la tiroide (TSH), dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) e della prolattina; anomalie di questi ormoni potrebbero controindicare il clomifene per l’induzione dell’ovulazione.

Successivamente, la misurazione del testosterone sierico totale e del solfato di deidroepiandrosterone (DHEAS) potrebbe essere utile per determinare se la resistenza al clomifene del paziente è causata da livelli di androgeni significativamente elevati.

Quindi, se il paziente resistente al clomifene ha un normale isterosalpingogramma (HSG) e normali risultati dei test di TSH, FSH e prolattina e il suo partner ha una normale analisi dello sperma, considera che potrebbe trarre beneficio dal trattamento con una combinazione di clomifene e desametasone.

FASE 2 Indurre l’ovulazione con clomifene più desametasone

Una causa di resistenza al clomifene è un elevato livello di testosterone nel siero.7 Altre cause includono un indice di massa corporea elevato e un’età avanzata. Il desametasone può migliorare l’efficacia del clomifene riducendo i livelli dell’androgeno.

Quali prove hanno dimostrato. Due studi clinici randomizzati hanno dimostrato che, nelle donne resistenti al clomifene, il desametasone più clomifene aumenta l’ovulazione e il tasso di gravidanza, rispetto al clomifene da solo.2,3

Un regime che è stato segnalato per avere successo è quello di trattare la donna resistente al clomifene con clomifene, 100 mg al giorno, per i giorni del ciclo da 3 a 7, e contemporaneamente trattarla con desametasone, 2 mg al giorno, per i giorni del ciclo da 3 a 12 (FIGURA).2 Il trattamento con desametasone riduce la concentrazione sierica di androgeni, aumentando così l’efficacia del clomifene.

Nello studio randomizzato che ha utilizzato questo regime per il trattamento di donne resistenti al clomifene, il tasso di ovulazione è stato del 75% nel gruppo clomifene più desametasone e del 15% nel gruppo solo clomifene (P <.001). Il tasso di gravidanza è stato del 40% nel gruppo clomifene più desametasone e del 5% nel gruppo solo clomifene (P <.05).

Molti medici istruiscono i loro pazienti a prendere il desametasone durante la notte per smussare al massimo l’impulso adrenocorticotropico (ACTH) del mattino presto, che stimola la produzione di androgeni surrenali. Ho scoperto, tuttavia, che, per molte donne, una dose notturna di desametasone li eccita e causa difficoltà a cadere e rimanere addormentati. Raccomando ai pazienti di assumere desametasone al mattino.

Nota: Prima di iniziare un ciclo di clomifene più desametasone, molti esperti 1) ottenere un test di gravidanza per escludere la gravidanza in corso e poi 2) prescrivere ritiro progestinico. Un agente comunemente usato per il ritiro della progestina è medrossiprogesterone acetato (Provera), 10 mg/d per 5 giorni. Il primo giorno di flusso completo di sospensione dopo la cessazione del trattamento con progestinici è considerato il giorno 1 del ciclo.

Durante il ciclo di trattamento con clomifene e desametasone, il paziente può effettuare misurazioni dell’ormone luteinizzante delle urine (LH) a casa per identificare l’impulso di LH preovulatorio, che in genere si verifica da 5 a 12 giorni dopo l’ultimo giorno di trattamento con clomifene (FIGURA). L’intervallo fertile massimo della donna è il giorno prima dell’aumento di LH, il giorno dell’aumento di LH e il giorno successivo all’aumento di LH. Il coito deve avvenire in almeno 2 di questi 3 giorni.

Se il paziente preferisce non misurare l’urina LH, consiglia di avere il coito a giorni alterni per 8 giorni, iniziando 5 giorni dopo l’ultima compressa di clomifene.

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