Échec du clomifène? Essayez d’ajouter de la dexaméthasone à votre régime d’infertilité au clomifène

Échec du clomifène? Essayez d’ajouter de la dexaméthasone à votre régime d’infertilité au clomifène

Pour une étude plus approfondie de l’infertilité anovulatoire. Obtenez d’abord des mesures de l’hormone thyroïdienne sérique (TSH), de l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et de la prolactine; des anomalies de ces hormones pourraient contre-indiquer le clomiphène pour l’induction de l’ovulation.

Ensuite, la mesure de la testostérone sérique totale et du sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS) pourrait être utile pour déterminer si la résistance au clomiphène de votre patient est causée par des niveaux d’androgènes significativement élevés.

Ensuite, si votre patiente résistante au clomiphène présente un hystérosalpingogramme normal (HSG) et des résultats de tests normaux de TSH, de FSH et de prolactine, et que son partenaire a une analyse de sperme normale, considérez qu’elle pourrait bénéficier d’un traitement par une combinaison de clomiphène et de dexaméthasone.

ÉTAPE 2 Induire l’ovulation avec du clomiphène plus de la dexaméthasone

Une cause de résistance au clomiphène est un taux de testostérone sérique élevé.7 Les autres causes incluent un indice de masse corporelle élevé et un âge avancé. La dexaméthasone peut améliorer l’efficacité du clomiphène en réduisant les niveaux d’androgènes.

Ce que les essais ont démontré. Deux essais cliniques randomisés ont montré que, chez les femmes résistantes au clomifène, la dexaméthasone plus le clomifène augmente l’ovulation et le taux de grossesse, par rapport au clomifène seul.2,3

Un schéma thérapeutique qui s’est avéré efficace consiste à traiter la femme résistante au clomifène avec du clomifène, 100 mg par jour, pendant les jours du cycle 3 à 7, et à la traiter simultanément avec de la dexaméthasone, 2 mg par jour, pendant les jours du cycle 3 à 12 (FIGURE).2 Le traitement à la dexaméthasone réduit la concentration sérique d’androgènes, augmentant ainsi l’efficacité du clomiphène.

Dans l’essai randomisé qui a utilisé ce schéma thérapeutique pour traiter les femmes résistantes au clomifène, le taux d’ovulation était de 75% dans le groupe clomifène plus dexaméthasone et de 15% dans le groupe clomifène uniquement (P <.001). Le taux de grossesse était de 40% dans le groupe clomifène plus dexaméthasone et de 5% dans le groupe clomifène uniquement (P <.05).

De nombreux cliniciens demandent à leurs patients de prendre la dexaméthasone la nuit pour atténuer au maximum la poussée adrénocorticotrope (ACTH) tôt le matin, qui stimule la production d’androgènes surrénaliens. J’ai cependant constaté que, pour de nombreuses femmes, une dose nocturne de dexaméthasone les dynamise et provoque des difficultés à tomber et à rester endormies. Je recommande aux patients de prendre de la dexaméthasone le matin.

Remarque: Avant d’initier un cycle de clomiphène et de dexaméthasone, de nombreux experts 1) obtiennent un test de grossesse pour exclure une grossesse en cours, puis 2) prescrivent le retrait des progestatifs. Un agent couramment utilisé pour le retrait des progestatifs est l’acétate de médroxyprogestérone (Provera), 10 mg / j pendant 5 jours. Le premier jour du flux de sevrage complet après l’arrêt du traitement par progestatif est considéré comme le jour 1 du cycle.

Pendant le cycle de traitement au clomiphène et à la dexaméthasone, le patient peut prendre des mesures de l’hormone lutéinisante (LH) dans l’urine à la maison pour identifier la poussée de LH préovulatoire, qui survient généralement 5 à 12 jours après le dernier jour de traitement au clomiphène (FIGURE). La période fertile maximale de la femme est la veille de la poussée de LH, le jour de la poussée de LH et le lendemain de la poussée de LH. Le coït devrait survenir au moins 2 de ces 3 jours.

Si la patiente préfère ne pas mesurer la LH urinaire, recommandez-lui d’avoir un coït tous les deux jours pendant 8 jours, à partir de 5 jours après le dernier comprimé de clomiphène.

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