Industrialisation et santé

Industrialisation et santé

Résumé

Tout au long de l’histoire et de la préhistoire, le commerce et la croissance économique ont toujours entraîné de graves problèmes de santé de la population. Les orthodoxies de la théorie de la transition démographique et épidémiologique d’après-guerre et le consensus de Washington ont chacun encouragé l’idée que l’industrialisation change nécessairement tout cela et que les formes modernes de croissance économique rapide amélioreront de manière fiable la santé de la population. Un examen plus attentif des preuves démographiques et anthropométriques historiques démontre que cela est empiriquement faux et une simplification exagérée fallacieuse. Tous les pays développés documentés ont enduré les « quatre Ds » de la perturbation, de la privation, de la maladie et de la mort au cours de leurs industrialisations historiques. Le cas historique britannique bien documenté est examiné en détail pour examiner les principaux facteurs en cause. Cela montre que les divisions et les conflits politiques et idéologiques – et leur résolution ultérieure en faveur des intérêts sanitaires des majorités ouvrières — ont été des facteurs clés pour déterminer si l’industrialisation a eu un effet net positif ou négatif sur la santé de la population.

L’industrialisation désigne un processus qui s’est produit dans l’histoire de tous les États-nations économiquement « développés » et qui reste une aspiration pour la plupart des gouvernements de ces nombreuses populations qui restent aujourd’hui relativement peu développées. Grâce à l’industrialisation, l’économie d’un pays se transforme de façon spectaculaire de sorte que les moyens par lesquels il produit des marchandises matérielles sont de plus en plus mécanisés, car le travail humain ou animal est de plus en plus remplacé par d’autres sources d’énergie, principalement minérales, en application directe à la production de marchandises utiles1. L’industrialisation est un cas particulier du phénomène quasi universel du commerce humain et du changement économique. Il fait référence à une période d’intensification marquée de cette activité, qui, dans tous les cas connus, a entraîné un changement irréversible de l’économie d’un pays, après quoi la production et le commerce international des produits de base restent en permanence à un niveau d’intensité beaucoup plus élevé. C’est en grande partie parce que l’augmentation factorielle des capacités productives rendue possible par le changement technologique de l’alimentation électrique entraîne simultanément un large éventail de transformations qui l’accompagnent dans les relations sociales du travail, du commerce, des communications, de la consommation et des modes d’établissement humain et implique donc inévitablement également de profonds changements culturels, idéologiques et politiques.

Il serait extraordinaire qu’un processus aussi approfondi n’ait pas de répercussions importantes sur la santé. Deux des relations les plus anciennes et les plus bien établies entre l’activité économique, ou le commerce, et la santé de la population sont reconnues pour être médiées par les implications épidémiologiques, d’une part, de l’interaction sociale régulière entre des populations auparavant non exposées à l’écologie de la maladie de l’autre et, d’autre part, de l’établissement permanent de plus en plus dense des populations, qui se produit sous la forme de villes occupant des points nodaux ou stratégiques dans les réseaux commerciaux. Ces deux relations ont toujours été considérées comme négatives, en termes de santé des populations exposées2–4. On s’est toujours rendu compte que l’attrait et les avantages matériels des échanges économiques entre des peuples possédant des ressources différentes et produisant des marchandises différentes comportent des risques accrus d’échange de maladies potentiellement mortelles. Les archives historiques des premières cités-États modernes d’Italie, par exemple, démontrent l’attention de leurs gouvernements à toute une série de problèmes de santé publique liés aux problèmes sanitaires de la vie urbaine bondée et aux menaces périodiques des épidémies importées5. L’expansion progressive du commerce international et intercontinental, y compris bien sûr chez les personnes elles-mêmes, au cours des siècles suivants a été caractérisée par une séquence d’épidémies de maladies infectieuses extraordinairement mortelles, les plus tragiques de toutes pour les populations autochtones des Amériques. Ainsi, l’un des historiens les plus éminents de France a écrit sur l’ère de la montée du commerce mondial du 14ème siècle au 17ème comme l’ère de « l’unification microbienne du monde » 6.

Cependant, malgré ces risques sanitaires négatifs bien compris et de longue date associés à l’urbanisation et au commerce, en revanche, le processus d’industrialisation a en général été considéré comme ayant une relation beaucoup plus positive avec la santé humaine. Il y a bien sûr une raison intuitive très évidente à cela. Il est largement admis que l’industrialisation a été un processus historique initiateur nécessaire vécu par toutes les sociétés  » prospères » d’aujourd’hui à revenu par habitant élevé. Ce sont généralement parmi les populations ayant l’espérance de vie à la naissance la plus élevée au monde aujourd’hui. Cela a été rendu possible par la technologie médicale avancée, l’amélioration de l’approvisionnement alimentaire et l’augmentation du niveau de vie matériel résultant du processus continu de croissance économique qu’ils ont tous connu depuis l’industrialisation. La conclusion logique apparemment convaincante est que l’industrialisation a amélioré le bien-être et la santé de l’homme. Cette conclusion a été maintes fois étayée au cours du 20e siècle par une succession d’interprétations fondées sur la recherche de la relation entre la santé et le type de croissance économique soutenue rendue possible par l’industrialisation7-13. L’étude de l’histoire économique britannique a joué un rôle particulièrement crucial pour éclairer cette évaluation généralement positive, en partie parce qu’il a été le premier État-nation à s’industrialiser, mais aussi en raison de la qualité et de la quantité exceptionnellement élevées de ses données historiques médicales, épidémiologiques et démographiques ainsi que économiques. Cela est principalement dû au fait que l’État-nation britannique, en tant qu’entité qui crée et préserve des archives, a maintenu son intégrité pendant de nombreux siècles, ce qui a permis la survie d’une abondance relative de preuves.47

L’importance prépondérante d’une baisse séculaire de la mortalité en tant que premier et premier dividende de bien-être issu de l’industrialisation a été une caractéristique centrale du consensus orthodoxe tout au long du siècle dernier. Au début du 20e siècle, il était évident que la croissance démographique rapide avait accompagné le processus d’industrialisation dans l’histoire de chaque pays moderne. En Suède, le seul pays dont les statistiques officielles de l’état civil remontent de manière fiable au 18ème siècle, il était également évident que la croissance démographique du 19ème siècle avait été principalement due à la baisse de la mortalité, reflétant l’amélioration de la santé de la population.48 En 1926, deux monographies de recherche indépendantes sur la Grande-Bretagne sont apparues7,8, chacune documentant toutes les avancées importantes dans les connaissances et les institutions médicales, qui se sont produites de la fin du XVIIe au début du XIXe siècle. Ceux-ci ont été présentés comme les premiers fruits bénéfiques pour la santé du même esprit naissant de recherche scientifique rationnelle qui avait produit des progrès concomitants dans la technologie et l’industrie. En 1929, une grande théorie générale de la  » transition démographique  » avait été esquissée, qui allait devenir l’orthodoxie internationale dominante du  » développement  » tout au long de l’après-guerre14–16. Cela prévoyait que tous les pays industrialisés passeraient nécessairement par un schéma évolutif linéaire en trois étapes. Le premier mobile de la croissance économique a directement provoqué une chute des taux de mortalité élevés caractérisant la première étape, en élevant le niveau de vie et grâce à la capacité accrue de la société à bénéficier de la science médicale, de l’hygiène et de l’assainissement. Par conséquent, au cours de la phase de transition deux, les taux de croissance de la population ont augmenté rapidement jusqu’à ce que, au stade final trois, les parents ajustent leur comportement traditionnel en faveur de la fécondité en réduisant leurs taux de natalité pour tenir compte des nouvelles circonstances de taux de survie beaucoup plus élevés pour leur progéniture.

Dans les années 1970, la théorie de la transition a apparemment été développée davantage par deux contributions influentes. Premièrement, le concept de transition épidémiologique d’Omran spécifiait trois types de régime épidémiologique typiques des trois étapes de la transition démographique17. Les famines et la peste ont dominé le stade préindustriel de mortalité élevée, suivi de « pandémies en recul » à mesure que les sociétés en transition s’industrialisaient, s’enrichissaient et que leur technologie médicale progressait. Enfin, les sociétés les plus développées et les plus à forte espérance de vie de la troisième phase étaient principalement touchées par un résidu de « maladies dégénératives et d’origine humaine ». Deuxièmement, l’ouvrage largement lu de Thomas McKeown, The Modern Rise of Population, soutient que la principale cause de la baisse de la mortalité consécutive à l’industrialisation, telle que spécifiée dans le modèle de transition, n’est pas la science et la technologie médicales, mais principalement l’augmentation du niveau de vie 10. L’effet bénéfique de la croissance économique sur la santé de la population s’est d’abord transmis principalement par une augmentation progressive de l’apport nutritionnel par habitant rendue possible par un meilleur approvisionnement alimentaire et une augmentation des revenus réels (pouvoir d’achat). McKeown a fondé cette conclusion sur son analyse épidémiologique pionnière de la série historique de données détaillées sur les causes de décès disponibles pour l’ensemble de la population d’Angleterre et du Pays de Galles depuis le milieu du XIXe siècle.

Bien que la thèse de McKeown, dans la mesure où elle était fondée sur des preuves, ne s’appliquait qu’à l’histoire épidémiologique d’un pays, ses conclusions étaient néanmoins considérées comme généralisables. Cela était en partie dû aux compétences de persuasion de McKeown et à ses données épidémiologiques incroyablement détaillées. Elle est également le résultat d’une hypothèse répandue, qui a imprégné l’après-guerre et qui continue d’être influente, selon laquelle la transition démographique ou épidémiologique est elle-même un processus singulier et générique, qui s’est produit à plusieurs reprises après l’industrialisation dans toutes les histoires des pays développésa. Il découle de cette hypothèse qu’il peut donc être étudié de manière adéquate à travers un seul exemple bien documenté. Il s’ensuit également que les pays actuellement non industrialisés des années 1970 pourraient tirer profit d’un tel modèle et modeler leurs politiques de développement en conséquence.

Les années 1970 ont également vu l’émergence d’une économie renaissante, monétariste et néo-classique, qui, au cours des années 1980, a remplacé le « keynésien » social-démocrate par le consensus « néolibéral de Washington » en tant qu’ensemble programmatique dominant de prescriptions politiques informant les politiques macroéconomiques et de prêts des gouvernements et des banques occidentaux et des principales institutions de Bretton Woods, la Banque mondiale et le FMI, situées à Washington. L’existence du travail bien médiatisé de McKeown a rendu beaucoup plus facile de faire avancer le programme économique néolibéral au cours des années 1980, en mettant l’accent sur la maximisation de la croissance économique capitaliste et de libre marché, non seulement dans le « Premier Monde » mais aussi dans les pays les moins avancés du monde, car McKeown avait apparemment prouvé que l’augmentation du niveau de vie facilitée par l’industrialisation avait été la principale cause de la transition épidémiologique dans le passé.

Il y avait toujours eu d’importantes voix dissidentes, qui contestaient la validité générale des travaux de McKeown, notamment l’importante recherche statistique transnationale de Sam Preston. Cela indique qu’au cours du 20e siècle, l’augmentation des investissements globaux des sociétés dans les technologies et les services de promotion de la santé – en grande partie organisés et financés par l’État — a été une source plus importante de gains d’espérance de vie moyenne que l’augmentation de leurs revenus par capita18,19. Cependant, ce n’était pas le message que les économistes néolibéraux voulaient entendre, avec l’intention de « faire reculer » l’État et de libérer le marché. En outre, au cours des années 1980, l’accent mis par McKeown sur l’importance de la nutrition a également attiré l’attention du praticien le plus en vue de l’histoire économique. Le prix Nobel Robert Fogelb a publié une série d’articles de recherche à la fin des années 1980 et au début des années 1990 qui présentaient une nouvelle source de données historiques sur la santé à long terme – les preuves anthropométriques des hauteurs et du poids des recrues militaires américaines12,20,21. Il a fait valoir, selon les lignes de McKeownite, que cela montrait également que les intrants nutritionnels étaient le moteur le plus important de la santé de la population pendant les premières étapes de l’industrialisation. Ainsi, dans l’important Rapport sur le développement dans le monde pour 1991, compilé sous la direction générale du principal néolibéral, Lawrence Summers, les travaux de Fogel ont été mis en évidence et McKeown a été cité, mais il n’y avait aucune référence aux analyses alternatives de Preston22.

Cependant, en Grande-Bretagne, les années 1980 ont également vu la publication d’un nouveau travail majeur de reconstruction démographique historique à long terme, qui a radicalement sous-estimé les hypothèses cruciales de la théorie de la « transition » et donc, également de l’interprétation de McKeown des données épidémiologiques britanniques à partir du milieu du XIXe siècle. Le Groupe de Cambridge pour l’histoire de la Population et de la Structure sociale a réussi à reconstituer l’histoire démographique de l’Angleterre, y compris les tendances nationales de la mortalité et de la fécondité, sur la base d’un échantillon de 4% des données contenues dans les 10 000 registres paroissiaux d’Angleterre jusqu’à leur instigation par Henri VIII en 153823. Leurs travaux ont d’abord démontré que l’Angleterre avant l’industrialisation n’était pas un régime de famine élevée et de mortalité pestilentielle tel qu’envisagé dans la pensée de transition. Deuxièmement, le quadruplement de la population anglaise, qui a eu lieu pendant l’industrialisation entre 1700 et 1870, a été principalement motivé par l’augmentation de la fécondité du mariage et seulement dans une mesure relativement faible par une baisse modeste de la mortalité. Vers 1700, l’espérance de vie à la naissance était d’environ 36 ans et, en 1871, elle ne dépassait toujours pas 41 ans. À la suite de cet effort de pionnier, il y a eu un flux énorme de recherches primaires supplémentaires exploitant les registres paroissiaux britanniques et de nombreuses autres preuves pertinentes, qui ont confirmé ces deux conclusions principales24.

McKeown avait supposé, dans la perspective de la modernisation et de la réflexion sur la transition, qu’en s’attaquant aux modèles épidémiologiques de baisse de la mortalité, il pouvait suivre à partir des données officielles du registraire général sur les causes de décès de ca. à partir de 1851, il analysait une tendance laïque unique, qui aurait commencé à la fin du XVIIIe siècle, alors que l’on croyait que la révolution industrielle britannique avait commencé. Cependant, l’une des autres conclusions importantes à tirer de la recherche des historiens démographiques était que la série de données de McKeown a commencé au milieu d’une étrange période de stagnation de la mortalité de la nation, longue d’un demi-siècle. L’espérance de vie moyenne nationale à la naissance s’était améliorée de manière appropriée et progressive au cours du 18e siècle pour atteindre un niveau d’environ 41 ans en 1811, mais par la suite, elle n’a pas enregistré d’amélioration supplémentaire au-dessus de ce niveau avant les années 1870. Cela signifie que pendant toute la période où l’économie britannique a connu des taux de croissance économique historiquement sans précédent et soutenus, tandis que son économie entraînée par la vapeur s’est frayé un chemin vers la prédominance commerciale mondiale pendant le long boom du milieu de l’époque victorienne, les taux de mortalité globaux ne se sont pas du tout améliorés. Bien que la santé s’était apparemment améliorée modérément au cours des phases initiales de croissance économique lente au 18ème siècle, lorsque l’industrialisation à grande échelle est arrivée avec la diffusion de la technologie de la vapeur, des usines et du transport ferroviaire, il n’y avait alors plus de gains nets en santé pendant deux générations. Cela en dépit du fait que le salaire réel moyen des travailleurs, qui ne présentait aucune amélioration globale avant 1811, a commencé à augmenter définitivement tout au long du reste du 19e siècle25. Cette chronologie est fausse pour la thèse de McKeown. La mortalité a diminué au 18e siècle sans bénéficier d’un pouvoir d’achat accru pour l’alimentation (la fluctuation du coût de l’alimentation a été le principal poste budgétaire influençant la tendance du salaire réel moyen reconstitué), tandis que la santé globale ne s’est pas améliorée entre 1811 et 1871, malgré un pouvoir d’achat accru.

D’autres recherches sur un ensemble de preuves indépendantes, les données anthropométriques britanniques, ont confirmé que les améliorations apportées à la hauteur à la fin du 18e siècle ont été réduites, puis même inversées au cours du deuxième quart du 19e siècle26. Il ressort maintenant clairement de cette étude et d’autres recherches démographiques détaillées sur les modèles urbains de mortalité au cours de cette période que la principale raison de l’incapacité de l’espérance de vie moyenne nationale à enregistrer de nouveaux gains entre 1811 et 1871 était principalement due à la détérioration des conditions de santé dans les villes industrialisées de Grande-Bretagne (Szreter et Mooney27). Toutes les preuves disponibles pour une variété de villes de tailles très différentes, d’un Carlisle ou d’un Wigan à Glasgow, présentent les mêmes modèles et tendances. L’espérance de vie urbaine, bien qu’elle s’était probablement améliorée à la fin du XVIIIe siècle, était bien inférieure à la moyenne nationale à la fin du premier quart du XIXe siècle. Par la suite, ils ont connu une crise particulièrement profonde qui a persisté pendant deux décennies au cours des années 1830 et 1840, suivie d’un retour aux niveaux d’avant la crise (c’est-à-dire encore bien en dessous de la moyenne nationale statique) dans les années 1850 et 1860. À partir des années 1870, l’espérance de vie en milieu urbain a finalement commencé à dépasser les niveaux du début du 19e siècle et, ce faisant, a poussé la moyenne nationale sur une tendance à la hausse (la Grande-Bretagne étant alors devenue une société principalement urbaine).

Ainsi, bien au contraire du consensus dominant du 20e siècle, le seul cas historique abondamment documenté, la Grande-Bretagne, montre que l’industrialisation a eu un impact direct puissamment négatif sur la santé de la population, concentrée en particulier parmi les familles des migrants déplacés relativement démunis qui fournissaient une grande partie de la main-d’œuvre dans les villes et villes industrielles en forte croissance28. Selon ce point de vue, l’industrialisation n’est pas un cas particulier, mais se conforme au schéma plus général, tout au long de l’histoire humaine, selon lequel les périodes d’activité économique croissante, parce qu’elles sont associées à l’augmentation du commerce et de la colonisation urbaine, sont également intrinsèquement productives de risques sanitaires accrus. En effet, l’industrialisation, parce qu’elle est si étendue dans son échelle économique de transformation, pourrait bien exercer ses effets négatifs sur la santé de manière plus spectaculaire et plus rapide que n’importe laquelle des formes historiquement antérieures d’augmentation plus modérée du commerce et de l’activité économique.

Il existe un certain nombre de façons de chercher à expliquer ces découvertes sur la Grande-Bretagne du XIXe siècle de manière à rejeter cette conclusion et à préserver la conviction que l’industrialisation est encore un cas particulier et a eu une influence positive sur la santé. Cependant, chacun de ces effondrements en y regardant de plus près. Il n’est pas vrai, par exemple, que les effets négatifs sur la santé que les villes britanniques ont connus dans les années 1830 et 1840 n’étaient « que » le résultat de la taille ou de la vitesse de croissance des villes ou d’une connaissance insuffisante des technologies de préservation de la santé à cette époque. Des villes de toutes tailles allant de 20 000 à plus de 100 000 habitants ont été touchées. La plupart des villes n’ont pas connu une croissance plus rapide au cours de ces deux décennies que deux des six ou sept décennies précédentes. Il n’y avait pas non plus de déficit inévitable de connaissances ou d' »apprentissage ». La technologie de construction de l’approvisionnement en eau en milieu urbain et l’importance de l’assainissement et des égouts étaient bien comprises, comme le montre le résumé des connaissances d’Edwin Chadwick publié en 184229; l’importance de l’hygiène personnelle, de la bonne nourriture et de la propreté de l’environnement personnel était également bien comprise, comme Haines et al l’ont ingénieusement démontré30.

La thèse hétérodoxe est que l’industrialisation elle-même, comme toutes les formes de croissance économique, exerce des effets intrinsèquement négatifs sur la santé des populations parmi les communautés les plus directement impliquées dans les transformations qu’elle entraîne. L’argument de cette proposition apparemment paradoxale devient beaucoup plus fort lorsqu’on se rend compte que, dans pratiquement tous les cas connus d’industrialisation des économies développées prospères d’aujourd’hui, leurs tendances démographiques ou anthropométriques historiques présentent le même schéma « caractéristique » d’une inflexion négative des tendances sanitaires au cours des décennies au cours desquelles l’industrialisation a le plus affecté leurs populations. C’est le cas, par exemple, des études publiées sur les populations des États-Unis, de l’Allemagne, de la France, des Pays-Bas, du Japon, de l’Australie, du Canada et de la Suède31 (la Suède a parfois été considérée comme une exception, mais les recherches les plus récentes ont montré que la population rurale suédoise sans terre a subi des conséquences importantes sur la santé au cours du deuxième quart du XIXe siècle, lorsque son économie agricole a été exposée pour la première fois à des pressions commerciales nécessitant une augmentation de la productivité, alors que plus tard dans le siècle, c’était le rôle crucial joué par les mesures de santé publique avancées du gouvernement dans les années 1870 en anticipant les problèmes de santé de l’urbanisation industrielle, qui ont minimisé ces effets négatifs lorsque la Suède a connu sa propre industrialisation)32,33.

Cependant, il est également vrai que dans chacun de ces cas, comme en Grande—Bretagne, une période au cours de laquelle la santé de la population a été compromise par l’industrialisation a finalement été résolue, de sorte que la croissance économique continue s’est finalement accompagnée d’une santé en hausse générale — même dans les plus grandes villes les plus densément peuplées – entraînant les sociétés d’espérance de vie élevée de nos jours. Le point d’analyse crucial, d’une grande pertinence politique, est que cette capacité potentielle de la croissance économique post-industrielle à fournir la base matérielle d’une amélioration générale de la santé de la population n’est pas intrinsèque au processus d’industrialisation ou à la croissance économique en soi.

Comme le montre une attention particulière à la relation historique entre l’industrialisation et la santé dans le cas de la Grande-Bretagne et de la plupart des autres pays, les conséquences directes d’une croissance économique rapide sur la santé risquent d’être négatives, pour un ensemble de raisons épidémiologiques bien comprises. En fait, le type de transformation spectaculaire associée à l’industrialisation d’une économie est particulièrement susceptible d’avoir un impact immédiat négatif sur la santé et le bien-être en raison de la nature profondément perturbatrice de ce changement. La perturbation est simultanément multidimensionnelle: les relations sociales et familiales, les codes moraux, les normes éthiques de comportement, les environnements physiques et bâtis, les formes de gouvernement, les idéologies politiques et le droit lui-même sont tous plongés dans des flux et des tumultes lorsqu’une société subit l’industrialisation et les mouvements de population qui en découlent. De telles perturbations ont tendance à provoquer des formes de privation sociale, qui peuvent entraîner la maladie et, en fin de compte, la mort des personnes les plus malheureuses et marginalisées — souvent des enfants, des migrants ou des minorités ethniques. Ce sont les « quatre Ds » de la croissance économique rapide: perturbation, privation, maladie et morte34. Elles ne peuvent être traitées que par la mobilisation politique de la société pour concevoir de nouvelles structures, capables de répondre aux forces de perturbation et d’en remédier aux conséquences. Cela nécessite généralement, au minimum, des investissements massifs dans l’infrastructure de santé préventive urbaine et un système de réglementation et d’inspection qui l’accompagne, ainsi qu’un système de sécurité sociale humain.

Le problème classique, catch-22, pour les sociétés qui connaissent les transformations désorientantes de l’industrialisation est que la politique elle-même est profondément perturbée, car le processus génère, par définition, une variété de groupes d’intérêts commerciaux et commerciaux nouvellement puissants, généralement très divisés entre eux sur des lignes ethniques, régionales, industrielles ou religieuses, pour défier les classes dirigeantes en place. Dans la société britannique et ses villes industrielles, une paralysie effective de la volonté politique s’est produite pendant deux générations environ entre 1830 et 1870, alors que les gouvernements nationaux et locaux successifs ont obstinément esquivé la question coûteuse des investissements dans les infrastructures de santé préventives urbaines, même face aux visites récurrentes de choléra. L’idéologie par défaut de cette époque, le « laissez-faire, laissez passer », reflétait la sagesse politique selon laquelle, dans une société aussi fissurée socialement et aux intérêts concurrents vigoureux, le « chacun pour soi » était la seule proposition générale qui pouvait commander l’assentiment. Dans une « shopocratie » encore antidémocratique, dominée par les voix de ceux qui tentent de garder la tête hors de l’eau dans une économie de marché en montagnes russes, les seuls gouvernements électifs étaient ceux qui promettaient de maintenir l’impôt national sur le revenu ou les taux locaux au minimum absolu – les cris de bataille électoraux les plus courants étaient le « repli » et l' »économie »35. En conséquence, alors que les « gagnants » de cette société ont investi et parié d’énormes capitaux dans la manie ferroviaire, il n’y avait pas d’investissement collectif adéquat, même dans les infrastructures de santé urbaines de base que sont les égouts, l’eau potable et le pavage des rues (crucial pour la santé dans une économie hippomobile)36. Alors que la classe dirigeante paternaliste avait présidé à la fin du XVIIIe siècle à un système de sécurité sociale nationale de plus en plus généreux, l’ancienne Loi sur les pauvres, les dépenses ont été réduites sous le système dissuasif de « workhouse » de la Nouvelle Loi sur les pauvres de 1834, reflétant l’évaporation de la confiance sociale entre les classes dans cette société perturbée et divisée37,38.

Après avoir tardé aussi longtemps qu’ils l’osaient, de 1867 à 1928, en réponse à la classe ouvrière masculine organisée et aux pressions politiques féministes subséquentes, la classe dirigeante britannique a adopté une séquence de quatre lois d’émancipation majeures qui ont finalement accordé le vote à tous les adultes des deux sexes sur un pied d’égalité. À partir de 1867, cela a commencé à transformer l’arithmétique électorale et la politique des besoins de santé et de sécurité sociale de la classe du travail salarié dans la société. Le changement d’économie politique s’est d’abord produit au niveau municipal. Sous la direction de son maire visionnaire Joseph Chamberlain, un magnat de l’industrie, la ville de Birmingham a lancé un programme de « socialisme du gaz et de l’eau », alors que ses opposants le dénigraient39,40. Les services monopolistiques locaux ont été achetés, construits et gérés par la ville pour fournir des revenus pour une infrastructure de santé et de services sociaux préventifs en expansion. Une fois que Chamberlain eut prouvé à la fois la viabilité électorale et la viabilité pratique de cette nouvelle économie politique, toutes les autres grandes villes et éventuellement des villes plus petites lui emboîtèrent le pas au cours des trois décennies suivantes41. Les villes ont été embellies, mais surtout, les taux de mortalité urbaine ont chuté à mesure que les dépenses des autorités locales pour les besoins de santé et d’environnement de leurs électeurs de masse se sont multipliées au point qu’en 1905, le montant total dépensé par des gouvernements locaux vigoureux a dépassé (pour la seule fois dans l’histoire de la Grande-Bretagne) le total dépensé par le gouvernement central42. En décembre 1905, le « Nouveau gouvernement libéral » remporta une victoire écrasante aux élections générales et inaugura une ère entièrement nouvelle d’activisme de l’État avec une foule de mesures centralisées et financées, telles que les pensions de vieillesse, les bourses du travail, un service d’inspection médicale scolaire, des repas scolaires gratuits pour les nécessiteux et une assurance nationale contre la maladie et le chômage pour les travailleurs. La politique des intérêts de la classe ouvrière s’était ainsi transmuée de la scène municipale à la scène nationale en Grande-Bretagne, ce qui allait finalement conduire à la promulgation de l’État-providence.

Les leçons de l’histoire sont donc que tout échange économique comporte des risques pour la santé et que l’industrialisation entraîne généralement un cocktail particulièrement concentré de ces risques pour la santé. D’un point de vue politique, il est particulièrement important que les sociétés actuellement non industrialisées ne soient ni encouragées ni forcées d’entrer dans le processus d’industrialisation sans une compréhension claire des perspectives difficiles auxquelles elles sont confrontées pendant au moins une génération tout en subissant ce processus profondément perturbateur. Il pourrait bien être possible d’éviter le quatrième « D » indésirable de la mort et peut—être même le troisième « D » de la maladie, compte tenu d’un effort suffisamment minutieux et approfondi pour gérer et répondre aux formes de privation que la croissance économique rapide produit en transformant les communautés et les relations – ce que la Suède pourrait bien avoir accompli au cours du dernier quart du XIXe siècle. Comme le cas suédois, le cas historique britannique suggère également que des formes de gouvernement local extrêmement engagées, bien informées, bien financées, décentralisées et démocratiquement réactives peuvent être plus importantes que l’État central pour gérer efficacement les conséquences négatives immédiates de l’industrialisation sur la santé. Cependant, en fin de compte, les ressources redistributives et l’autorité de l’État central dans une société démocratique deviendront sans aucun doute importantes pour garantir que la croissance économique soutenue à long terme continue d’être un avantage pour la santé et le bien-être de l’ensemble de la population, plutôt qu’une simple source de richesse privée sans cesse croissante pour une petite proportion d’individus favorisés par la naissance et par le hasard, ce qui est une tendance inhérente au fonctionnement normal du capitalisme de marché libre et non réglementé.

La notion apparemment intuitivement évidente selon laquelle la croissance économique de l’industrialisation doit être directement bénéfique pour la santé s’est donc avérée fondée sur une simplification trompeuse de l’histoire économique et démographique, bien qu’elle ait apparemment été étayée par des interprétations historiques et épidémiologiques aujourd’hui obsolètes de l’histoire. Il est maintenant de plus en plus souligné par les chercheurs en histoire que la politique et le gouvernement ont joué un rôle primordial en veillant à ce que la richesse accumulée par les processus de division sociale et concurrentiels de la croissance économique du marché soit recyclée et redistribuée dans toute une société pour s’assurer qu’elle contribue plus équitablement à la santé et au bien-être de la population globale de la grande majorité des citoyens impliqués dans le processus en tant que producteurs et consommateurs43,44. Malheureusement, il n’y a pas encore de signe que cette compréhension oriente la stratégie des institutions internationales les plus importantes qui influencent le cours futur du développement mondial, notamment le FMI et l’OMC (la Banque mondiale a été nettement plus ambivalente dans son approche depuis le Rapport sur le développement dans le monde de 1997). Les prescriptions politiques pour les pays les plus pauvres du monde doivent reconnaître que leur capacité d’État et de gouvernement local a été dangereusement décimée au cours des deux dernières décennies de fondamentalisme néolibéral et de libre marché45,46.

a

Une telle pensée de transition fait partie intégrante d’une idéologie plus générale, englobant la « modernisation », un ensemble d’idées qui font leur généalogie au projet post-Lumières de diffusion de la liberté, de la raison scientifique et de la démocratie dans le monde, qui reste une force de motivation profondément influente dans l’histoire mondiale contemporaine, fournissant en particulier la justification éthique du projet de « développement » international.

b

Fogel était devenu célèbre dans les années 1970 avec son co-auteur Stanley Engerman grâce à leur histoire économétrique quantitative de l’esclavage, qui concluait de manière surprenante que l’esclavage était un système économique efficace et que la plupart des esclaves noirs du Sud avaient joui d’un niveau de vie plus élevé que les salariés libérés du nord industriel à l’époque d’avant la guerre civile: Fogel RW, Engerman SL, Time on the Gross. Londres : Wildwood House, 1974.

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