industrialisering och hälsa

industrialisering och hälsa

Abstrakt

genom historia och förhistoria handel och ekonomisk tillväxt har alltid medfört allvarliga befolkningshälsoutmaningar. Efterkrigstidens ortodoxi av demografisk och epidemiologisk övergångsteori och Washington consensus har uppmuntrat uppfattningen att industrialisering nödvändigtvis förändrar allt detta och att moderna former av snabb ekonomisk tillväxt på ett tillförlitligt sätt kommer att ge förbättrad folkhälsa. En mer noggrann genomgång av de historiska demografiska och antropometriska bevisen visar att detta är empiriskt falskt och en felaktig förenkling. Alla dokumenterade utvecklade länder uthärde de fyra Ds: erna av störningar, deprivation, sjukdom och död under sina historiska industrialiseringar. Det väldokumenterade Brittiska historiska fallet granskas i detalj för att undersöka de viktigaste faktorerna. Detta visar att politiska och ideologiska uppdelningar och konflikter—och deras efterföljande lösning till förmån för arbetarklassens majoritetshälsointressen-var nyckelfaktorer för att avgöra om industrialiseringen utövade en positiv eller negativ nettoeffekt på befolkningens hälsa.

industrialisering hänvisar till en process som har inträffat i historien för alla ekonomiskt ’utvecklade’ nationalstater och som förblir en strävan för de flesta av regeringarna i de många befolkningar som idag är relativt outvecklade. Genom industrialisering förändras ett lands ekonomi dramatiskt så att de medel genom vilka det producerar materiella varor alltmer mekaniseras, eftersom mänskligt eller animaliskt arbete alltmer ersätts av andra, övervägande mineralkällor av energi i direkt tillämpning på produktionen av användbara varor1. Industrialisering är ett speciellt fall av det nästan universella fenomenet mänsklig handel och ekonomisk förändring. Det hänvisar till en period med markant intensifiering av sådan verksamhet, som i alla kända fall har resulterat i en oåterkallelig förändring i ett lands ekonomi, varefter produktionen och den internationella handeln med råvaror förblir permanent på en mycket högre intensitetsnivå. Detta beror till stor del på att den faktoriella ökningen av produktionskapaciteten som möjliggörs av den tekniska förändringen i kraftförsörjningen samtidigt medför ett brett spektrum av åtföljande omvandlingar i de sociala relationerna mellan arbete, handel, kommunikation, konsumtion och mänskliga bosättningsmönster och så oundvikligen också innebär djupgående kulturell, ideologisk och politisk förändring.

det skulle vara extraordinärt om en sådan genomgripande process inte hade en rad betydande hälsoeffekter. Två av de äldsta, mest väletablerade relationerna mellan ekonomisk aktivitet eller handel och befolkningshälsa erkänns förmedlas genom de epidemiologiska konsekvenserna av för det första regelbunden social interaktion mellan befolkningar som tidigare inte utsatts för varandras sjukdomsekologi och för det andra den alltmer täta permanenta bosättningen av befolkningar, som sker i form av städer som upptar nodala eller strategiska punkter i handelsnätverk. Båda dessa förhållanden har alltid uppfattats vara negativa, när det gäller hälsan hos de exponerade befolkningarna2–4. Man har alltid insett att lockelsen och de materiella fördelarna med ekonomiskt utbyte mellan folk som har olika resurser och producerar olika varor medför ökade risker för åtföljande utbyte av potentiellt dödliga sjukdomar. De historiska dokumenten från de tidiga moderna stadstaterna i Italien visar till exempel sina regeringars uppmärksamhet på en rad folkhälsoproblem som har att göra med de sanitära problemen med packat, stadsliv och de periodiska hoten från importerade epidemier5. Den gradvisa expansionen av internationell och interkontinental handel, inklusive naturligtvis hos personer själva, under de följande århundradena präglades av en sekvens av utomordentligt dödliga epidemier av infektionssjukdomar, mest tragiska av allt för de inhemska befolkningarna i Amerika. Således en av Frankrikes mest framstående historiker har ökänt skrivit om en tid präglad av stigande världshandeln från den 14: e århundradet till den 17: e som en tid präglad av ’L’unification microbienne du monde’ 6.

trots dessa välkända, långvariga negativa hälsorisker i samband med urbanisering och handel har industrialiseringsprocessen i allmänhet ansetts ha ett mycket mer positivt förhållande till människors hälsa. Det finns naturligtvis en mycket uppenbar intuitiv anledning till detta. Det är allmänt förstått att industrialisering var en nödvändig initierande historisk process som upplevdes av alla dagens framgångsrika samhällen med hög inkomst per capita. Dessa är i allmänhet bland befolkningen med den högsta livslängden vid födseln i världen idag. Detta har möjliggjorts genom avancerad medicinsk teknik, bättre livsmedelsförsörjning och ökad materiell levnadsstandard som ett resultat av den kontinuerliga processen med ekonomisk tillväxt som de alla har upplevt sedan industrialiseringen. Den till synes övertygande logiska slutsatsen är att industrialiseringen har förbättrat människors välfärd och hälsa. Denna slutsats har upprepade gånger stödts under 20-talet av en följd av forskningsbaserade tolkningar av förhållandet mellan hälsa och den typ av hållbar ekonomisk tillväxt som möjliggjorts genom industrialisering7-13. Studien av brittisk ekonomisk historia har spelat en särskilt viktig roll för att informera denna generellt positiva utvärdering, delvis för att den var den första nationalstaten någonsin att industrialisera men också på grund av den exceptionellt höga kvaliteten och kvantiteten av dess historiska medicinska, epidemiologiska och demografiska samt ekonomiska data. Detta beror främst på det faktum att den brittiska nationalstaten, som en rekordskapande och bevarandeenhet, har behållit sin integritet genom många århundraden, vilket resulterat i överlevnaden av ett relativt överflöd av bevis.47

den övervägande betydelsen av ett sekulärt fall i dödligheten som den första och främsta välfärdsutdelningen som följer av industrialiseringen har varit ett centralt inslag i det ortodoxa samförståndet under det senaste århundradet. I början av 20-talet var det uppenbart att den snabba befolkningstillväxten hade åtföljt industrialiseringsprocessen i varje modernt lands historia. I Sverige, det enda land vars officiella vital statistik tillförlitligt nått tillbaka till 18th century, det var också uppenbart att befolkningstillväxten av 19th century hade huvudsakligen som ett resultat av fallande dödlighet, återspeglar förbättra befolkningens hälsa.48 år 1926 uppträdde två oberoende forskningsmonografier på Britain7,8, var och en dokumenterar alla viktiga framsteg inom medicinsk kunskap och institutioner, som inträffade från slutet av 17th fram till början av 19th century. Dessa framställdes som de hälsofrämjande första frukterna av samma spirande anda av rationell vetenskaplig undersökning som hade producerat samtidiga framsteg inom teknik och industri. År 1929 hade en stor allmän teori om ’demografisk övergång’ skissats, som skulle bli den dominerande internationella ’utveckling’ ortodoxin under efterkrigstidens Tid14-16. Detta förutsåg att alla industrialiserande länder nödvändigtvis passerade genom ett linjärt evolutionärt mönster av tre steg. Primum-mobilen för ekonomisk tillväxt orsakade direkt en nedgång i de höga dödligheten som karakteriserade steg ett, genom att höja levnadsstandarden och genom samhällets förbättrade förmåga att dra nytta av medicinsk vetenskap, hygien och sanitet. Följaktligen, under övergångsstadiet två, befolkningstillväxten ökade snabbt tills, i den sista etappen tre, föräldrar justerat sin traditionella Pro-fertilitet beteende genom att minska deras födelsetal för att återspegla de nya omständigheterna i mycket högre överlevnad för sina avkommor.

på 1970-talet utvecklades övergångsteorin tydligen ytterligare av två inflytelserika bidrag. För det första specificerade omrans koncept för den epidemiologiska övergången tre typer av epidemiologisk regim som är typiska för de tre stadierna av demografisk övergång17. Hungersnöd och pest dominerade preindustriella hög dödlighet skede, följt av ’vikande pandemier’ som övergångs samhällen industrialiserade, blev rikare och deras medicinsk teknik avancerade. Slutligen drabbades de mest utvecklade samhällena med hög livslängd i steg tre främst av en rest av degenerativa och konstgjorda sjukdomar. För det andra hävdade Thomas Mckeowns allmänt lästa den moderna befolkningsökningen att den främsta orsaken till dödlighetsnedgången till följd av industrialiseringen, som anges i övergångsmodellen, inte var medicinsk vetenskap och teknik utan främst stigande levnadsstandarder10. Den positiva effekten av ekonomisk tillväxt på befolkningens hälsa överfördes ursprungligen främst genom ett gradvis stigande näringsintag per capita som möjliggjordes av en bättre livsmedelsförsörjning och stigande realinkomster (köpkraft). McKeown grundade denna slutsats på hans banbrytande epidemiologisk analys av den historiska serien av detaljerade dödsorsaksdata tillgängliga för hela befolkningen i England och Wales sedan mitten av 19-talet.

även om Mckeowns avhandling, i den utsträckning den var bevisbaserad, endast tillämpades på ett lands epidemiologiska historia, ansågs hans resultat ändå vara allmänt generaliserbara. Detta berodde delvis på Mckeowns övertygande färdigheter och hans imponerande detaljerade epidemiologiska data. Det var också resultatet av ett utbrett antagande, som genomsyrade efterkrigstiden och som fortsätter att vara inflytelserikt, att den demografiska eller epidemiologiska övergången i sig är en singulär, generisk process, som har inträffat upprepade gånger efter industrialisering i alla utvecklade länders historiesa. Av detta antagande följer att det därför kan studeras tillräckligt genom ett enda väldokumenterat exempel. Det följde också att de för närvarande icke-industrialiserade länderna på 1970-talet lönsamt kan lära av en sådan modell och utforma sin utvecklingspolitik i enlighet därmed.

1970-talet bevittnade också uppkomsten av en återupplivande, monetarism och neoklassisk ekonomi, som under 1980-talet ersatte den socialdemokratiska ’Keynesianen’ med den nyliberala ’Washington’ konsensus som den dominerande programmatiska uppsättningen politiska recept som informerar om den makroekonomiska och utlåningspolitiken för västerländska regeringar och banker och de stora Bretton Woods-institutionerna i Världsbanken och IMF, som ligger i Washington. Förekomsten av Mckeowns väl publicerade arbete gjorde det mycket lättare att driva fram den nyliberala ekonomiska agendan under 1980-talet, med fokus på att maximera kapitalistisk, fri marknadsekonomisk tillväxt, inte bara i första världen utan också i världens minst utvecklade länder, eftersom McKeown tydligen hade bevisat att den stigande levnadsstandarden som underlättades av industrialisering hade varit den främsta orsaken till epidemiologisk övergång tidigare.

det hade alltid funnits viktiga avvikande röster, som ifrågasatte den allmänna giltigheten av Mckeowns arbete, särskilt Sam Prestons viktiga gränsöverskridande statistiska forskning. Detta indikerade att under loppet av 20-talet stiger i samhällenas totala investeringar i hälsofrämjande teknik och tjänster—mycket av det statligt organiserade och finansierade-var en mer betydande källa till vinster i medellivslängden än deras stigande inkomst per capita18,19. Detta var dock inte det budskap som nyliberala ekonomer ville höra, avsikt som de var på ’rulla tillbaka’ staten och frigöra marknaden. Under 1980-talet fick Mckeowns betoning på vikten av näring också ögonen på den högsta profilutövaren av ekonomisk historia. Nobelpristagaren Robert Fogelb publicerade en serie forskningshandlingar under slutet av 1980-talet och början av 1990—talet som presenterade en ny källa till långsiktiga historiska hälsodata-antropometriska bevis på amerikanska militära rekryters höjder och viktar12,20,21. Han hävdade, längs McKeownite-linjer, att detta också visade att näringsinsatser var den viktigaste drivkraften för befolkningens hälsa under de inledande stadierna av industrialiseringen. I den viktiga Världsutvecklingsrapporten för 1991, sammanställd under den allmänna ledningen av den ledande nyliberalen, Lawrence Summers, fick Fogel arbete framträdande och McKeown citerades men det fanns ingen hänvisning till Prestons alternativa analyser22.

men i Storbritannien såg 1980-talet också publiceringen av ett stort nytt arbete med långsiktig Historisk demografisk rekonstruktion, som radikalt undergräver de avgörande antagandena om ’övergångsteori’ och så också av Mckeowns tolkning av de brittiska epidemiologiska uppgifterna från mitten av 19-talet och framåt. Cambridge Group for the History of Population and Social Structure lyckades rekonstruera Englands befolkningshistoria, inklusive nationella trender i dödlighet och fertilitet, på grundval av ett 4% urval av uppgifterna i de 10 000 församlingsregistren i England tillbaka till deras anstiftan av Henry VIII 153823. Deras arbete visade för det första att England före industrialiseringen inte var en regim med hög hungersnöd och pestdödlighet som förutsågs i övergångstänkande. För det andra drevs fyrdubblingen av den engelska befolkningen, som ägde rum under industrialiseringen mellan 1700 och 1870, främst av äktenskapets ökade fertilitet och endast i relativt liten utsträckning av en blygsam minskning av dödligheten. Omkring 1700 hade förväntningarna på livet vid födseln varit cirka 36 år och 1871 stod det fortfarande på högst 41 år. Efter denna banbrytande ansträngning har det skett ett enormt flöde av ytterligare primärforskning som utnyttjar Storbritanniens församlingsregister och mycket annat relevant bevis, vilket har bekräftat dessa två huvudfynd24.

McKeown hade antagit, inom moderniserings-och övergångstänkandet, att han skulle ta itu med de epidemiologiska mönstren för fallande dödlighet, som han kunde spåra från Justitiesekreterarens officiella dödsorsaksdata från ca. 1851 och framåt analyserade han en enda sekulär trend, som skulle ha börjat under slutet av 18th century när man trodde att den brittiska industriella revolutionen hade börjat. En av de ytterligare viktiga slutsatserna från de demografiska historikernas forskning var dock att Mckeowns dataserie började mitt i en konstig, halvsekel lång period av stasis i nationens dödlighet. Den nationella genomsnittliga förväntningen på livet vid födseln hade förbättrats fitfully och gradvis under 18th century för att nå en nivå på cirka 41 år 1811 men därefter misslyckades det med att registrera någon ytterligare förbättring över den nivån fram till 1870-talet. Detta innebar att under hela den period då den brittiska ekonomin upplevde sin historiskt oöverträffade, ihållande ekonomiska tillväxttakt, medan dess ångdrivna ekonomi drev sin väg till global handelsdominans under den långa mitten av viktorianska Boomen, misslyckades den totala dödligheten alls. Även hälsa hade tydligen förbättrats måttligt under de inledande faserna av långsam ekonomisk tillväxt i 18th century, när fullskalig industrialisering kom med diffusion av ånga teknik, fabriker och järnvägstransporter, det fanns då inga ytterligare nettovinster i hälsa för två generationer. Detta trots att arbetarnas genomsnittliga reallöner, som inte visade någon övergripande förbättring före 1811, nu definitivt började stiga under resten av 19-talet25. Denna kronologi är helt fel för McKeown-avhandlingen. Dödligheten föll i 18th century utan fördelen av ökad köpkraft för mat (den fluktuerande kostnaden för mat var den stora budgetposten som påverkade den rekonstruerade genomsnittliga reallönen), medan den allmänna hälsan misslyckades med att förbättra mellan 1811 och 1871, trots ökad köpkraft.

ytterligare forskning om ett oberoende bevismaterial, British anthropometric data, har bekräftat att sena 18-talets förbättringar i höjduppnåelser begränsades och sedan till och med vändes under andra kvartalet av 19th century 26. Det framgår nu av detta och från annan detaljerad demografisk forskning om stadsmönster för dödlighet under denna period att den främsta orsaken till misslyckandet av den nationella genomsnittliga livslängden för att registrera ytterligare vinster mellan 1811 och 1871 främst berodde på försämrade hälsotillstånd i Storbritanniens industrialiserande städer (Szreter och Mooney27). Alla tillgängliga bevis för en mängd olika städer i mycket olika storlekar, från en Carlisle eller en Wigan till Glasgow, uppvisar samma mönster och trender. Urban livslängd, även om de hade förmodligen förbättrats under slutet av 18th century, var långt under det nationella genomsnittet i slutet av det första kvartalet av 19th century. Därefter upplevde de en särskilt djup kris som varade i två decennier under 1830-och 1840-talet, följt av en återgång till nivåerna före krisen (dvs. fortfarande långt under det statiska nationella genomsnittet) på 1850-och 1860-talet. Från 1870-talet och framåt, urbana förväntad livslängd äntligen började klättra över nivåerna i början av 19-talet och, på så sätt, drivit det nationella genomsnittet på en uppåtgående trend också (Storbritannien vid denna tid har blivit en övervägande urbana samhället).

således, helt i motsats till den dominerande 20-talet konsensus, den enda rikligt dokumenterade historiska fallet, Storbritannien, visar att industrialiseringen hade en kraftigt negativ direkt inverkan på befolkningens hälsa, koncentrerad särskilt bland familjerna i de relativt maktlösa, fördrivna migranter som gav en stor del av arbetskraften i de snabbt växande industristäder och städer28. Enligt denna synvinkel är industrialisering inte ett speciellt fall utan överensstämmer med det mer allmänna mönstret genom mänsklighetens historia att perioder med ökande ekonomisk aktivitet, eftersom de är förknippade med ökad handel och stadsbyggnad, också är i sig produktiva för ökade hälsorisker. Faktum är att industrialiseringen, eftersom den är så omfattande i sin ekonomiska omvandlingsskala, mycket väl kan utöva sina negativa hälsoeffekter mer dramatiskt och snabbt än någon av de historiskt tidigare formerna av mer måttliga ökningar av handel och ekonomisk aktivitet.

det finns ett antal sätt att försöka förklara dessa resultat om 19th century Britain på ett sådant sätt att avvisa denna slutsats och istället bevara övertygelsen om att industrialiseringen fortfarande är ett speciellt fall och har haft ett positivt inflytande på hälsan. Men var och en av dessa kollapsar vid närmare granskning. Det är till exempel inte så att sådana negativa hälsoeffekter som Storbritanniens städer upplevde på 1830-och 1840-talet var ’bara’ resultatet av stadsstorlek eller snabb tillväxt eller otillräcklig kunskap om hälsoskyddande teknik vid den tiden. Städer i alla olika storlekar från bara 20 000 till över 100 000 invånare drabbades. De flesta städer växte inte snabbare under dessa två decennier än någon av de senaste sex eller sju decennierna. Det fanns inte heller någon oundviklig kunskap eller’ lärande ’ underskott. Tekniken för att bygga urbana vattenförsörjning och vikten av sanitet och avlopp var väl förstådd, som Edwin Chadwicks sammanfattning av kunskap publicerad 1842 visar29; vikten av personlig hygien, god mat och renlighet i den personliga miljön var också väl förstådd som Haines et al har genialt demonstrerat30.

den heterodoxa tesen är att industrialiseringen själv, liksom alla former av ekonomisk tillväxt, utövar inneboende negativa befolkningshälsoeffekter bland de samhällen som är mest direkt involverade i de omvandlingar som den medför. Fallet för denna uppenbarligen paradoxala proposition växer mycket starkare när man inser att i praktiskt taget alla kända fall av industrialiseringen av dagens framgångsrika utvecklade ekonomier uppvisar deras historiska demografiska eller antropometriska trender samma ’varumärke’ mönster av en negativ böjning i hälsotrenderna under de årtionden då industrialiseringen påverkade deras befolkningar mest. Detta är sant, till exempel av studier som har publicerats på populationer i USA, Tyskland, Frankrike, Holland, Japan, Australien, Kanada och Sverige31 (Sverige har ibland ansetts vara ett undantag, men den senaste forskningen har visat att den landlösa svenska landsbygden befolkningen drabbades betydande hälsoeffekter under andra kvartalet av 19-talet när deras jordbruksekonomi först utsattes för kommersiella påtryckningar som kräver ökad produktivitet, medan senare i århundradet var den avgörande roll som avancerade Statliga folkhälsoåtgärder på 1870-talet att förutse hälsoproblemen i industriell urbanisering, vilket minimerade sådana negativa effekter när Sverige upplevde sin egen industrialisering) 32,33.

det är emellertid också sant att i vart och ett av dessa fall, som i Storbritannien, löstes en period under vilken befolkningens hälsa komprometterades av industrialiseringen, så att fortsatt ekonomisk tillväxt så småningom kom att åtföljas av generellt stigande hälsa—även i de största tätbefolkade städerna—vilket resulterade i dagens höga livslängd. Den avgörande analytiska punkten, av enorm politisk relevans, är att denna potentiella kapacitet för postindustriell ekonomisk tillväxt för att ge den materiella grunden för allmänt förbättrad folkhälsa inte är inneboende för industrialiseringsprocessen eller för ekonomisk tillväxt i sig.

som noggrann uppmärksamhet på det historiska förhållandet mellan industrialisering och hälsa när det gäller Storbritannien och de flesta andra länder visar, kommer de direkta konsekvenserna av snabb ekonomisk tillväxt på hälsan sannolikt att vara negativa, för en uppsättning länge förstådda epidemiologiska skäl. Faktum är att den typ av dramatisk omvandling som är förknippad med industrialiseringen av en ekonomi är särskilt sannolikt negativ i sin omedelbara inverkan på hälsa och välfärd på grund av den djupt störande karaktären av denna förändring. Störningen är samtidigt multidimensionell: sociala och familjära relationer, moraliska koder, etiska normer för beteende, de fysiska och de byggda miljöerna, regeringsformer, politiska ideologier och själva lagen kastas alla i flöde och tumult när ett samhälle upplever industrialisering och de därav följande befolkningsrörelserna som medförs. Sådana störningar tenderar att orsaka former av social deprivation att uppstå, vilket kan leda till sjukdom och i slutändan till döden för de mest olyckliga och marginaliserade individerna—ofta barn, invandrare eller etniska minoriteter. Dessa är de ’fyra Ds’ av snabb ekonomisk tillväxt: störningar, berövande, sjukdom och död34. De kan bara hanteras genom politisk mobilisering av samhället för att utforma nya strukturer, som kan svara på störningskrafterna och avhjälpa deras konsekvenser. Detta kräver vanligtvis, åtminstone, massiva investeringar i urban förebyggande hälsoinfrastruktur, och ett åtföljande reglerings-och inspektionssystem, tillsammans med ett humant socialförsäkringssystem.

det klassiska, catch-22-problemet, för samhällen som upplever de disorienting transformationerna av industrialisering är att politiken i sig är djupt störd, eftersom processen per definition kastar upp en mängd nya kraftfulla kommersiella och affärsmässiga intressegrupper, vanligtvis mycket uppdelade mellan sig på etniska, regionala, industriella eller religiösa linjer, för att utmana de sittande styrande klasserna. I det brittiska samhället och dess industristäder inträffade en effektiv förlamning av den politiska viljan i två generationer mellan cirka 1830 och 1870, eftersom successiva nationella och lokala myndigheter envist undvek den dyra frågan om investeringar i stadspreventiv hälsoinfrastruktur, även inför återkommande kolerabesök. Den här tidens standardideologi,’ laissez-faire, laissez passer’, återspeglade den politiska visdomen att i ett sådant socialt splittrat samhälle av kraftfulla konkurrerande intressen var’ varje man för sig själv ’ det enda allmänna förslaget som kunde befalla samtycke. I en ännu odemokratisk ’shopokrati’, dominerad av rösterna från dem som försiktigt försökte hålla huvudet över vattnet i en berg-och dalbana marknadsekonomi, var de enda valbara regeringarna de som lovade att hålla nationell inkomstskatt eller lokala skattesatser till ett absolut minimum—de vanligaste valstridsskriken var ’nedskärning’ och ’ekonomi’35. Som ett resultat, medan vinnarna i detta samhälle investerade och spelade stora mängder kapital i järnvägsmanien, fanns det inga tillräckliga kollektiva investeringar i ens den grundläggande stadshälsoinfrastrukturen för avlopp och rent vatten och gatubeläggning (avgörande för hälsan i en hästdragen ekonomi)36. Medan den paternalistiska landade styrande klassen hade presiderat i slutet av 18th century över ett alltmer generöst nationellt socialförsäkringssystem, den gamla fattiga lagen, utgifterna slashed under det avskräckande ’fattighus’ – systemet i den nya fattiga lagen från 1834, vilket återspeglar förångningen av socialt förtroende mellan klasserna i detta störda och delade samhälle37,38.

efter att ha försenat så länge de vågade, från 1867 till 1928, som svar på organiserad manlig arbetarklass och efterföljande Feministiskt politiskt tryck, passerade den brittiska besittande styrande klassen en sekvens av fyra stora rösträttsakter som i slutändan beviljade alla vuxna av båda könen lika. Från och med 1867 började detta förändra valräkningen och politiken för lönearbetarklassens hälso-och socialförsäkringsbehov i samhället. Förändringen i den politiska ekonomin skedde först på kommunal nivå. Under sin visionära borgmästare Joseph Chamberlain, en industriell magnat, staden Birmingham banat väg för ett program för ’gas och vatten socialism’ som dess motståndare vilified it39,40. Lokala monopoltjänster köptes, byggdes och drivs av staden för att ge intäkter för en växande förebyggande infrastruktur för hälso-och sociala tjänster. När Chamberlain hade bevisat både val-och den praktiska livskraften i denna nya politiska ekonomi, följde alla andra större städer och så småningom mindre städer också efter de kommande tre decennierna41. Städerna förskönades men också, avgörande, de urbana dödsräntorna föll ner när de lokala myndigheternas utgifter för deras massväljares hälso-och miljöbehov multiplicerades till den punkt där 1905 det totala belopp som spenderades av kraftfulla lokala myndigheter faktiskt översteg (för den enda gången i Storbritanniens inspelade historia) det totala belopp som spenderades av centralregeringen42. I December 1905 vann den’ nya liberala ’ administrationen en jordskredsseger för allmänna val och inledde en helt ny era av statlig aktivism med en mängd centralt organiserade och finansierade åtgärder, såsom ålderspension, arbetsutbyte, en skolmedicinsk inspektionstjänst, gratis skolmåltider för behövande och nationell försäkring mot sjukdom och arbetslöshet för arbetare. Arbetarklassens intressen hade sålunda förvandlats från Kommunal till Nationell scen i Storbritannien, något som i slutändan skulle leda till antagandet av välfärdsstaten.

historiens lärdomar är därför att all ekonomisk utbyte medför hälsorisker och att industrialisering vanligtvis resulterar i en särskilt koncentrerad cocktail av sådana hälsorisker. Ur politisk synvinkel är det särskilt viktigt att för närvarande icke-industrialiserade samhällen varken uppmuntras eller tvingas gå in i industrialiseringsprocessen utan en klar förståelse för de svåra framtidsutsikter som de står inför under minst en generation medan de genomgår denna djupt störande process. Det kan mycket väl vara möjligt att undvika den oönskade fjärde ’ d ’av död och eventuellt även den tredje’ d ’ av sjukdom, med tanke på en tillräckligt noggrann och grundlig ansträngning för att hantera och svara på de former av deprivation som snabb ekonomisk tillväxt producerar när den förvandlar samhällen och relationer—något som Sverige mycket väl kan ha uppnått under det sista kvartalet av 19th century. Liksom det svenska fallet antyder det brittiska historiska fallet också att extremt engagerade, välinformerade, välfinansierade, decentraliserade och demokratiskt lyhörda former av lokala myndigheter kan vara viktigare än centralstaten för att effektivt hantera de omedelbara negativa hälsoeffekterna av industrialisering. I slutändan kommer emellertid centralstatens omfördelande resurser och auktoritet i ett demokratiskt samhälle utan tvivel att bli viktiga för att säkerställa att en långsiktig hållbar ekonomisk tillväxt fortsätter att vara en fördel för hela befolkningens hälsa och välfärd, snarare än bara en källa till ständigt ökande privat rikedom för en liten andel individer som gynnas av födelse och av en slump, vilket är en tendens som är inneboende i den normala driften av oreglerad, fri marknadskapitalism.

den till synes intuitivt uppenbara uppfattningen att industrialiseringens ekonomiska tillväxt måste vara direkt fördelaktig för hälsan har således visat sig vara baserad på en vilseledande förenkling av ekonomisk och demografisk historia, men en som tydligen stöddes av nu föråldrade historiska och epidemiologiska tolkningar av historien. Det betonas nu alltmer av historiska forskare att politik och regering har spelat en viktig roll för att säkerställa att den rikedom som ackumuleras av de socialt splittrande och konkurrenskraftiga processerna för marknadsekonomisk tillväxt återvinns och omfördelas i ett samhälle för att säkerställa att det bidrar mer rättvist till den totala befolkningens hälsa och välfärd för de allra flesta medborgare som är involverade i processen som producenter och konsumenter43,44. Tyvärr finns det ännu inte tillräckligt med tecken på att denna förståelse informerar strategin för de viktigaste internationella institutionerna som påverkar den framtida utvecklingen i världen, särskilt IMF och WTO (Världsbanken har varit betydligt mer ambivalent i sin strategi sedan Världsutvecklingsrapporten från 1997). Policyföreskrifter för världens fattigaste länder måste erkänna att deras statliga och lokala myndighetskapacitet har blivit farligt decimerad under de senaste två decennierna av nyliberal, fri marknadsfundamentalism45, 46.

a

sådant övergångstänkande är en integrerad del av en mer allmän, omfattande ’moderniseringsideologi’, en uppsättning ideer som spårar deras släktforskning till post-Enlightenment-projektet för att sprida frihet, vetenskapligt förnuft och demokrati till världen, som fortfarande är en djupt inflytelserik motiverande kraft i samtida global historia, i synnerhet som ger den etiska grunden för projektet för internationell ’utveckling’.

b

Fogel hade skjutit till berömmelse på 1970-talet med sin medförfattare Stanley Engerman genom sin banbrytande kvantitativa ekonometriska historia om slaveri som häpnadsväckande drog slutsatsen att slaveri var ett effektivt ekonomiskt system och att de flesta svarta södra slavar hade haft en högre levnadsstandard än befriade löntagare i det industriella norr under tiden före inbördeskriget: Fogel RW, Engerman SL, tid på brutto. London: Wildwood House, 1974.

1

Wrigley
EA

.

kontinuitet, chans och förändring.

Cambridge: Cambridge University Press,

1988

2

McNeill
WH

.

plågor och folk.

Garden City, New York: ankare,

1976

3

Cohen
MN

.

hälsa och civilisationens uppkomst

, kapitel 7. London: Yale University Press,

1989

4

Steckel
RH

, Rose JC (Red)

ryggraden i historien. Hälsa och näring på västra halvklotet.

Cambridge: Cambridge University Press,

2002

5

Cipolla
CM

.

folkhälsa och läkaryrket i renässansen.

Cambridge: Cambridge University Press,

1976

6

den
R

oy Laduria E. ett koncept: den mikrobiella enande av världen (XIV-XVII århundraden).

Schweizisk Historisk recension
1973

;

23

:

627

-96

7

Griffith
GT

.

Befolkningsproblem i Malthus ålder.

Cambridge: Cambridge University Press,

1926

8

Buer
MC

.

hälsa, rikedom och befolkning i början av den industriella revolutionen

. London: Routledge,

1926

9

McKeown
T

, brun RG. Medicinska bevis relaterade till engelska befolkningsförändringar under artonhundratalet.

Popul Stud
1955

;

9

:

119

-41

10

McKeown
T

.

den moderna befolkningsökningen

. New York: akademisk Press,

1976

11

McKinlay
JB

, McKinlay SM. Det tvivelaktiga bidraget från medicinska åtgärder till minskningen av dödligheten i USA.

Hälsa Soc
1977

;

55

:

405

-28

12

Fogel
R

. Näring och nedgången i dödlighet sedan

1700

: några ytterligare preliminära resultat.

Stud Inc rikedom
1986

;

51

:

439

-555

13

Pritchett
L

, somrar LH. Rikare är friskare.

J Hum Resour
1996

;

31

:

841

-68

14

Thompson
WS

. Befolkning.

Am J Sociol
1929

;

34

:

959

-75

15

Notestein
FW

. Befolkning-den långa vyn. I: Schultz TW (ed)

mat för världen.

Chicago: University of Chicago Press,

1945

;

36

-57

16

Davis
K

. Den demografiska övergången i världen.

Ann am Acad Polit Soc Sci
1945

;

237

:

1

-11

17

Omran
AR

. Den epidemiologiska övergången: en teori om befolkningsförändringens epidemiologi.

Milbank Mem fond Q
1971

;

49

:

509

-38

18

Preston
SH

. Det förändrade förhållandet mellan dödlighet och nivå av ekonomisk utveckling.

Popul Stud
1975

;

34

:

231

-48

19

Preston
SH

.

Dödlighetsmönster i nationella populationer: med särskild hänvisning till registrerade Dödsorsaker

. New York: Akademisk Press,

1976

20

Fogel
R

. Den historiska erövringen av hög dödlighet och hunger i Europa och Amerika: timing och mekanismer. I: Higonnet P, Landes D, Rosovsky H (Red)

Lyckans favoriter. Teknik, tillväxt och ekonomisk utveckling sedan den industriella revolutionen.

Cambridge MA: Harvard University Press,

1991

;

33

-71

21

Fogel
R

. Andra tankar om den europeiska Flykten från hunger: hungersnöd, kronisk undernäring och dödlighet. I: Osmani S (ed)

näring och fattigdom.

Oxford: Oxford University Press,

1992

;

243

-81

22

World Development Report 1991

, kapitel 3. New York: Oxford University Press,

1991

23

Wrigley
EA

, Schofield RS.

Englands befolkningshistoria, 1541-1871.

London: Arnold,

1981

24

Wrigley
EA

, Davies RS, Oeppen JE, Schofield RS.

engelska befolkningshistoria från Familjekonstitution

. Cambridge: Cambridge University Press,

1997

25

Feinstein
C

. Pessimismen fortsatte: reallöner och levnadsstandarden i Storbritannien under och efter den industriella revolutionen.

J Econ Hist
1998

;

58

:

625

-58

26

Floud
R

, Wachter K, Gregory A.

höjd, hälsa och historia. Näringsstatus i Storbritannien, 1750-1980.

Cambridge: Cambridge University Press,

1990

27

Szreter
s

, Mooney G. urbanisering, dödlighet och levnadsstandarden debatt: nya uppskattningar av förväntningarna på livet vid födseln i 19th century brittiska städer.

Econ Hist Rev
1998

;

50

:

84

-112

28

Kung
S

. Dö med stil: spädbarnsdöd och dess sammanhang i en lantlig industristad 1650-1830.

Soc Hist Med
1997

;

10

:

3

-24

29

Chadwick
E

.

rapport om det sanitära tillståndet för den arbetande befolkningen i Storbritannien.

1842. Redigerad med en introduktion av Flinn MW. Edinburgh: Edinburgh University Press,

1965

30

Haines
R

, Shlomowitz R. Förklara den moderna dödlighetsnedgången: vad kan vi lära oss av sjöresor?

Soc Hist Med
1998

;

15

-48

31

Szreter
S

. Folkhälsoinriktningen i historiskt perspektiv.

Am J folkhälsa
2003

;

93

:

421

-31

32

Bengtsson
T

, Dribe M.

nya bevis på levnadsstandarden i Sverige under 18 och 19-talen: Långsiktig utveckling av det demografiska svaret på kortvarig ekonomisk Stress bland landlösa i västra Skåne

. Forskningsrapport 16. Odense, Danmark: danskt Centrum för demografisk forskning,

2000

33

Nelson
MC

, Rogers J. städar upp städerna: tillämpning av den första omfattande folkhälsolagen i Sverige.

Scand J Hist
1994

;

19

:

17

-39

34

Szreter
S

. Ekonomisk tillväxt, störningar, berövande, sjukdom och död: om vikten av folkhälsopolitiken.

Popul Dev Rev
23

:

693

-728

35

Prest
J

.

frihet och lokalitet. Parlament, tillåtande lagstiftning och Räntebetalarnas demokratier i mitten av artonhundratalet.

Oxford: Clarendon Press,

1990

36

Morgan
N

. Spädbarnsdödlighet, flugor och hästar i senare artonhundratalet städer: en fallstudie av Preston.

Kontinuitetsförändring
2002

;

17

:

97

-132

37

Slack
P

.

Den Engelska Fattiga Lagen 1531-1782.

Basingstoke: Macmillan,

1990

38

steg
mig

.

fattigdomsbekämpningen, 1834-1914.

Basingstoke: Macmillan,

1986

39

Hennock
EP

.

passande och korrekta personer

. Montreal: McGill-Queen ’ s University Press,

1973

40

Fraser
H

. Kommunal socialism och socialpolitik. I: Morris RJ, Rodger R (Red)

den viktorianska staden.

London: Longman,

1993

;

258

-80

41

Bell
F

, Millward R. Folkhälsoutgifter och dödlighet i England och Wales, 1870-1914.

Kontinuitetsförändring
1998

;

13

:

221

-50

42

Szreter
S

. Hälsa, klass, plats och politik: socialt kapital och kollektiv bestämmelse i Storbritannien

Contempl Br Hist
2002

;

16

:

27

-57

43

Easterlin
RA

. Hur välgörande är marknaden? En titt på dödlighetens moderna historia.

EUR Rev Econ Hist
1999

;

3

:

257

-94

44

Navarro
V

(ed)

den politiska ekonomin av sociala ojämlikheter. Konsekvenser för hälsa och livskvalitet.

New York: Bayville,

2002

45

Stiglitz
JE

.

globaliseringen och dess missnöje.

New York: Norton,

2002

46

Szreter
S

. Hälsa och mänsklig säkerhet i ett historiskt perspektiv. ch.3 i Chen L, lutande J, Narasimhan V (Red)

globala hälsoutmaningar för mänsklig säkerhet

. Cambridge (MA): Global Equity Initiative, Asia Center, fakulteten för konst och vetenskap, Harvard University,

2003

47

Higgs
E.

Informationstillståndet i England.

London: Palgrave Macmillan,

2004

48

Hofsten
E.

, Lundstrubbien H.

Svensk befolkningshistoria: huvudtrender från 1750 till 1970

. Stockholm: Statistikcentralen byran

1976

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.